La historia clínica del caso

Michels, R. (2000). The Case History. Journal of the American Psychoanalytic Association, 48(2), 355–375. https://doi.org/10.1177/00030651000480021201 [Traducción por Javier Acuña Ditzel, B72]

Las historias clínicas de casos reportan los datos básicos del psicoanálisis y, sin embargo, son sorprendentemente poco frecuentes en la literatura psicoanalítica. Esto refleja no solo los problemas metodológicos en la descripción de casos psicoanalíticos, sino también las complejas intenciones de los psicoanalistas, quienes buscan tanto presentar como ocultar aspectos de su trabajo. Se discuten los antecedentes históricos de la historia clínica, así como la naturaleza y el propósito de los informes de caso, las diferencias entre informes orales y escritos, la relación entre informes de caso y psicoanálisis, y los informes de caso como puestas en escena contratransferenciales. Se aboga por incluir la intención del autor como parte explícita del informe, en lugar de ocultarla tras una fachada científica.

El psicoanálisis se basa en teorías y en datos clínicos, los acontecimientos que transpiran entre paciente y analista en la consulta. Los relatos de teorías y casos clínicos deben formar el núcleo de nuestra literatura científica y el corazón de nuestro discurso profesional. Sin embargo, las proporciones son sorprendentemente desequilibradas. Anna Freud escribió en 1971: “No podemos evitar ser conscientes… de una notable… escasez de… historias clínicas completas y adecuadamente documentadas” (p. ix). El Comité de Actividades Científicas de la Asociación Psicoanalítica Americana revisó nuestra literatura de 1969 a 1982, seleccionando los artículos más citados (Klumpner y Frank, 1991). No encontraron ningún estudio de caso. Cuando la International Journal of Psycho-Analysis invitó a enviar relatos clínicos de psicoanálisis para su publicación en 1991, sólo veintiséis autores respondieron (Tuckett, 1991). De los quince informes seleccionados, solo dos provenían de Estados Unidos. Ninguno provenía del Reino Unido.

En los años transcurridos desde entonces, los informes de casos tal vez se han vuelto algo más abundantes, pero aún son notables principalmente por su ausencia. De hecho, el informe de caso ha sido problemático desde los inicios del psicoanálisis y, paradójicamente, se ha vuelto aún más problemático a medida que la base clínica de nuestra ciencia ha ganado mayor aceptación. Cada vez somos más conscientes de la importancia del proceso psicoanalítico en su conjunto, de la historia del desarrollo de la relación paciente-analista y de su influencia en todo lo que ocurre durante el análisis. Sin embargo, al mismo tiempo, los datos clínicos de nuestra literatura tienden cada vez más a consistir en viñetas o instantáneas, en lugar de relatos completos. ¿A qué se debe esto y qué podemos aprender del estudio de la historia clínica?

El problema se reconoció desde el principio. Breuer describió un caso y Freud cuatro en Estudios sobre la histeria (Breuer y Freud, 1895). Freud describió el último caso reportado allí, el de la señorita Elisabeth von R., como su «primer análisis completo de una histeria». Habló de su malestar con el informe: 

No siempre he sido psicoterapeuta. Al igual que otros neuropatólogos, me formé en el uso de diagnósticos locales y electroprognosis, y todavía me resulta extraño que las historias clínicas [case histories] que escribo parezcan cuentos cortos y que, por así decirlo, carezcan de la seriedad de la ciencia. Debo consolarme con la reflexión de que la naturaleza del sujeto es evidentemente responsable de esto, más que cualquier preferencia personal. Lo cierto es que el diagnóstico local y las reacciones eléctricas no conducen a ninguna parte en el estudio de la histeria, mientras que una descripción detallada de los procesos mentales, como la que solemos encontrar en las obras de escritores imaginativos, me permite, con el uso de algunas fórmulas psicológicas, obtener al menos alguna perspectiva sobre el curso de esa afección. Historias clínicas de este tipo están destinadas a ser juzgadas como psiquiátricas; tienen, sin embargo, una ventaja sobre estas últimas, a saber, una conexión íntima entre la historia de los sufrimientos del paciente y los síntomas de su enfermedad, una conexión que todavía buscamos en vano en las biografías de otras psicosis [págs. 160-161].

En este breve pasaje, escrito hace más de un siglo, Freud introdujo el diálogo que continúa hoy entre el psicoanálisis como ciencia y el psicoanálisis como arte; entre causa y significado, objetivo y subjetivo, explicación y comprensión. También dejó claras sus opiniones personales: (1) una historia clínica debe reflejar “la seriedad de la ciencia”; (2) en realidad es más bien algo diferente, un “cuento”; (3) esto es una razón para “consolarse”; y (4) puede lograrlo señalando que no es resultado de ninguna elección o preferencia personal, sino de “la naturaleza del sujeto”.

Freud escribió cinco más de lo que él llamaba historias clínicas. Sin embargo, como sabemos, dos de ellos («El pequeño Hans» y Daniel Paul Schreber) eran estudios de psicología psicoanalítica, no de psicoanálisis clínico. No eran informes de pacientes que él mismo hubiera tratado. Mientras se esforzaba por escribir los otros tres (sus únicos informes psicoanalíticos completos), sus textos se hicieron cada vez más largos, incluso cuando sus títulos enfatizaron que consideraba los resultados fragmentarios e incompletos. Mientras que el caso más largo de Estudios sobre la histeria ocupa 58 páginas y se llama simplemente «historia clínica», «Dora» (Freud, 1905) ocupa 115 páginas y se llama «fragmento de un análisis». El «Hombre de las ratas» (Freud, 1909) requiere 104 páginas y se llama «notas sobre un caso». El «Hombre de los Lobos» (Freud, 1918) ocupa 115 páginas para un informe precedido por la siguiente advertencia: “Me he abstenido de escribir una historia completa de su enfermedad, de su tratamiento y de su recuperación, porque reconocí que tal tarea era técnicamente impráctica y socialmente inadmisible” (p. 8). Freud señaló además que “es bien sabido que no se ha encontrado ningún medio para introducir en la reproducción de un análisis el sentido de convicción que resulta del análisis mismo” (p. 13). En resumen, Freud nos proporcionó informes extensos de tres pacientes que él mismo había analizado: uno llamó “fragmento”, el segundo “notas” y el tercero limitó al desentrañar la neurosis infantil del paciente, al tiempo que nos decía que una historia completa era “técnicamente impráctica” y “socialmente inadmisible” y, en cualquier caso, sería poco convincente.

LA NATURALEZA DE LOS INFORMES DE CASOS

Presentación de datos

A primera vista, parece que esto debería ser bastante sencillo. Stephen Bernstein (1995), escribiendo para el Comité de Certificación de la Junta de Normas Profesionales, afirma que debería ser “una narrativa de lo que sucedió en el análisis, cómo usted contribuyó a que esto sucediera y cómo comprendió cómo ocurrió” (p. 7). Añade que “las citas breves, paráfrasis y viñetas” son “preferibles a los párrafos textuales de diálogo” (p. 8), haciéndose eco de la advertencia de Freud (1918) de que “los informes textuales exhaustivos de los procedimientos durante las horas de análisis ciertamente no serían de ninguna ayuda” (p. 13). Martin Stein (1988) coincide; si bien admite que un “informe de caso detallado y completo” sería “teóricamente” lo mejor (p. 111), sugiere que las viñetas clínicas breves pueden, «con todas sus limitaciones… transmitir una descripción más vívida de nuestro trabajo» (p. 115). En contraste, George Klumpner y Alvin Frank (1991), escribiendo para el Comité de Actividades Científicas, proponen un formato de informe “ideado especialmente para la investigación de la interacción analista-analizado, que requiere atención a los detalles minuciosos” (p. 545). Su ilustración emplea párrafos textuales, mientras que Donald Spence (1994), quien formó parte del comité con ellos, se queja de que “el diálogo textual casi nunca se presenta” en los casos contemporáneos y de que “la dependencia excesiva de las anécdotas” pone en peligro nuestro progreso científico (pp. 118-119). Arnold Goldberg (1997b) nos dice que “una presentación extensa de un caso… puede requerir una historia clínica detallada y un informe más o menos textual de la interacción terapéutica. El uso de viñetas de casos es común para ilustrar algún punto, pero nunca puede sustituir un estudio profundo de un tratamiento a lo largo del tiempo. De hecho, muchos en nuestro campo consideran que este tipo de presentación extensa de casos es la única realmente valiosa” (p. 437).

En resumen, parece haber un considerable desacuerdo sobre cómo informar un caso. La cuestión de los informes textuales frente a las paráfrasis, por supuesto, es mucho más antigua que el psicoanálisis. Tucídides, al registrar su método histórico, nos dice que «era… difícil memorizar [los discursos] palabra por palabra, así que mi costumbre ha sido hacer que los oradores dijeran lo que, en mi opinión, se les exigía en cada ocasión, apegándome, por supuesto, lo más fiel posible al sentido general de lo que realmente decían» (1951, p. 14). En otras palabras, Freud fue fiel a la tradición histórica; compuso las palabras del Hombre de las Ratas, tal como Tucídides compuso el discurso fúnebre de Pericles.

¿Cuál debe ser el contenido de un informe?

Encontramos desacuerdo no solo sobre el formato adecuado de un informe, sino también sobre su contenido apropiado. Freud escribió que sus “cuentos” revelaban la “íntima conexión entre la historia de los sufrimientos del paciente y los síntomas de su enfermedad” (Breuer y Freud, 1895, p. 161). Su historia clínica debía abarcar tanto los hechos sintomáticos objetivos como la experiencia narrativa subjetiva de la enfermedad del paciente. Pero una historia clínica debe incluir más que los síntomas y la historia de la enfermedad. Como Freud (1905) nos dice al hablar de Dora: “Estamos obligados a prestar tanta atención en nuestras historias clínicas a las circunstancias puramente humanas y sociales de nuestros pacientes en cuanto a los datos somáticos y los síntomas del trastorno” (p. 18). Así, además de los síntomas y la enfermedad del paciente, tenemos la historia de su vida. Sin embargo, nada de esto es suficiente para que una historia clínica sea psicoanalítica. 

También debemos tener la historia del proceso que se desarrolla entre paciente y analista, es decir, del psicoanálisis. Al escribir sobre El hombre de los lobos, Freud (1918) nos dice: “Soy incapaz de dar un relato puramente histórico o puramente temático de la historia de mi paciente; no puedo escribir una historia ni del tratamiento ni de la enfermedad, pero me veré obligado a combinar ambos métodos de presentación” (p. 13). Incluye lo que aprendió y cómo llegó a aprenderlo.

Ahora tenemos los síntomas, la enfermedad, el paciente y el análisis. Pero aún hay más. También tenemos la relación entre el analista y su público, y el propósito del analista al contarnos el caso, como cuando Freud (1905) presenta su historia de Dora, diciéndonos que pretende fundamentar sus opiniones previamente expuestas sobre la patogénesis de los síntomas histéricos (p. 7) y mostrar cómo la interpretación de los sueños se integra en la historia de un tratamiento y cómo puede convertirse en el medio para corregir amnesias y dilucidar síntomas (p. 10), o cuando enmarca su relato del Hombre de los Lobos (1918) diciéndonos que complementa la polémica que inició en su obra “Sobre la historia del movimiento psicoanalítico” mediante una evaluación objetiva del material analítico (p. 7). 

El problema se aclara. La historia clínica debe ser una narración de lo sucedido, ilustrada con viñetas en lugar de párrafos textuales, que, sin embargo, preste atención a los detalles minuciosos e incluya diálogos textuales. Debe dar cuenta de los síntomas del paciente, su significado y su historia de vida, así como del analista, el proceso analítico, la audiencia y las intenciones del analista al escribirla. Podemos comprender la disculpa de Freud en su último informe clínico, el caso de 1920 de una mujer homosexual. Allí nos dice que «la presentación lineal no es un medio muy adecuado para describir procesos mentales complejos que ocurren en diferentes capas de la mente» (p. 160). En una carta a Jung de 1908 lo expresa muy sencillamente: “Un caso real y completo no puede ser narrado, sino sólo descrito” (Freud y Jung 1974, p. 141).

PROPÓSITOS 

Aprendizaje

Dejemos de lado por un momento los síntomas, la enfermedad, el paciente, el analista y el proceso analítico, y centrémonos en los intereses adicionales del analista al informar el caso. Estos tienden a seguir un curso de desarrollo natural, paralelo a la carrera analítica. Los primeros informes de casos suelen formar parte del proceso de aprendizaje. Un candidato presenta un caso a un supervisor o a una clase. La presentación inicial suele ser oral, u oral con un suplemento escrito, y siempre es reveladora no sólo por lo que incluye, sino también por cómo se seleccionó y, en particular, por lo que se omitió. Un candidato comenzará con una presentación psiquiátrica de una queja principal y su enfermedad actual, otro con un relato del primer encuentro entre paciente y analista, un tercero con la historia de vida del paciente y otro con la importancia del caso para su formación. El material puede presentarse en la secuencia cronológica de los eventos descritos o en la secuencia narrativa en la que el analista los descubrió. Puede que se nos diga qué se dijo, qué significó o qué se pensó pero no se dijo. Es más probable que las palabras del paciente se citen textualmente que las del analista. El proceso de supervisión puede ser central para el relato o totalmente ignorado. La voz del paciente puede ser descrita, o el analista puede imitarla, a menudo revelando más de la contratransferencia que del paciente. La comunicación no verbal puede o no discutirse, y los detalles del “encuadre” analítico —por ejemplo, los arreglos relacionados con el tiempo y el dinero, la coreografía de movimientos en la oficina, la ubicación del baño— a menudo se pierden. Todos estos son potencialmente relevantes para el proceso de aprendizaje, pero un supervisado que los incluyera a todos presentaría un dilema similar al planteado por el paciente mítico que no tuvo resistencia: el supervisor se vería privado de valiosas herramientas pedagógicas. Como nos dice Freud (1905), una “historia clínica inteligible, consistente e ininterrumpida” sólo es posible al final del tratamiento (p. 18), y la supervisión comienza desde el principio.

El estudiante analítico presenta el caso para aprender, pero, como cualquier otro estudiante, también para ser visto con buenos ojos por el profesor y la clase, y para evitar críticas y humillaciones. Como señaló Jerome Kavka (1974), “el excepcional grado de timidez y vergüenza que experimenta el candidato principiante, incluso cuando la presentación del caso ha sido bastante buena, exige una explicación; parecería ser que toda la futura carrera del analista está ‘en juego’” (p. 303). La experiencia que se despliega proporciona al candidato la primera lección sobre qué decir y qué evitar en futuras presentaciones de casos. Los buenos profesores, al igual que los buenos analistas, tienen esto presente. El deseo del candidato de tener un impacto positivo en la clase forma parte de los datos y puede arrojar luz sobre el caso. Debe explorarse, no condenarse. Un objetivo importante del profesor en las primeras presentaciones de casos es hacer que el proceso sea lo más cómodo y amigable posible para el estudiante.

Certificación

Si el interés extrínseco del analista al presentar una historia clínica inicial es ser supervisado y aprender, el siguiente interés que surge suele ser graduarse y obtener la certificación. Esto implica un cambio de medio y de propósito: los informes de casos para supervisión suelen ser orales, mientras que los de graduación o certificación suelen ser escritos. Esto también tiende a intensificar la lucha entre el deseo de contar una historia con precisión y el deseo de ser bien considerado. Sin embargo, el equilibrio de estas fuerzas al solicitar la certificación no es el mismo que al ser supervisado. El solicitante de la certificación desea, sobre todo, aprobar. Esto a menudo resulta en un informe que muestra más sobre la fantasía del solicitante con respecto al proceso de certificación que sobre el caso. El Comité de Certificación de la Asociación Psicoanalítica Americana es consciente de esto. Como Bernstein (1995) instruye a los solicitantes: “La necesidad de objetivar y examinar sus experiencias clínicas y de formación pasadas y presentar su trabajo para revisión puede ser a la vez exigente y desafiante… El comité no… espera que usted adapte lo que cree y lo que hizo para ajustarse a lo que cree que queremos” (págs. 7, 11). Su tranquilidad revela su experiencia. El desagrado residual por un proceso que a muchos les parece poco honesto puede persistir durante años y podría explicar la práctica desaparición de los informes de casos de nuestra literatura. Si se quisiera desarrollar un paradigma de condicionamiento operante para desalentar la redacción de historias clínicas, sería realmente difícil mejorar nuestro procedimiento de certificación. Irónicamente, el Comité de Certificación podría ser el peor enemigo del Comité de Actividades Científicas.

El hecho de que los informes de casos presentados para certificación sean más comprensibles en términos de la relación entre el solicitante y el comité que entre el paciente y el analista solo nos llama la atención sobre una característica universal de los informes de casos: todos son historias contadas en una relación sobre lo que le ha ocurrido a otra. Por lo tanto, la apreciación completa de un informe de caso requiere que tengamos presentes ambas relaciones. Este es uno de los varios paralelismos entre los informes de caso analíticos y los análisis en sí; el contexto en el que se narra una historia puede llegar a ser incluso más importante que la historia misma. 

Enseñanza

Tras la formación y la certificación, el siguiente papel que los analistas atribuyen a los informes de casos es la docencia. Sin embargo, curiosamente, la mayoría de los analistas logran enseñar sin presentar nunca informes de sus propios casos. Lewin y Ross (1960) afirman que el propio Freud no estaba interesado en utilizar descripciones de casos para la enseñanza, a menos que estuvieran asociadas con nuevas ideas, y que las conferencias de casos modernas fueron introducidas por primera vez por Sandor Rado en Berlín. Existen, por supuesto, muchas similitudes entre los informes presentados por estudiantes y los de profesores que presentan su propio trabajo; de hecho, estos últimos suelen provenir de una fase anterior de la carrera profesional. Ambos suelen ser principalmente orales, más que escritos, incluso si se basan en notas o esquemas escritos. Sin embargo, también existen diferencias importantes. A menudo se le indica al estudiante qué material presentar y cómo hacerlo. Por ejemplo, el profesor solicita un relato textual de la primera sesión, la discusión del primer sueño o la primera mención de la terminación. El profesor que presenta su propio caso tiene mayor control sobre la selección y, por lo tanto, al igual que el estudiante con el material inicial o el paciente que asocia libremente, puede revelar tanto por la elección de lo que presenta como por el material presentado. Probablemente, el sesgo distorsionador más común en este caso es el intento del profesor de hacer el caso lo más interesante y comprensible posible. Como resultado, la mayoría de las historias clínicas clásicas utilizadas en la enseñanza analítica son como historias reconstruidas de la infancia o como libros de texto de historia de primaria: tan dramáticas y atractivas como sea posible, narrando una historia que transmite una idea, ya sea el relato del libro de texto sobre la grandeza de los Padres Fundadores y la nación que construyeron, la reconstrucción psicoanalítica de las cargas de la infancia y la heroica lucha por superarlas, o el informe del profesor sobre los provocadores y desafiantes problemas de la transferencia y la resistencia, el enredo inicial con ellos y el eventual reconocimiento, comprensión, escape final y liberación simultánea del paciente. Todos sabemos que los hechos reales de la historia, la infancia o el análisis pueden no haber sucedido exactamente de esa manera, pero el buen maestro cuenta una historia que está diseñada para ser vívida y útil para la educación del estudiante, no para replicar exactamente la experiencia de estar presente en el evento real. ¿Alguien recuerda a Freud describiendo un sueño que no pudo comprender ni interpretar, o un caso que no logró transmitir un mensaje? Sin embargo, existe una limitación pedagógica para este tipo de informe de caso. Como lo expresa Tuckett (1993): “Cuanto más satisfactoria es una narración intelectual, emocional y estéticamente, cuanto mejor incorpora los eventos clínicos en patrones ricos y sofisticados, menos espacio le queda al público para percibir patrones alternativos y elaborar narrativas alternativas” (p. 1183). Una historia demasiado bien contada oculta la incertidumbre y la ambigüedad del mundo real. 

Investigación

La siguiente etapa en la carrera de al menos algunos analistas, la de contribuir a la ciencia y a la investigación científica, exige una actitud diferente respecto a las historias clínicas. Aquí llegamos a las paradojas filosóficas que se encuentran en el corazón de nuestras historias clínicas y del propio psicoanálisis. ¿Debe la historia ser un relato de algo que ocurrió en el mundo real? Y, de ser así, ¿cómo podemos lograr que sea lo más completo y válido posible? Actas literales, transcripciones, grabaciones, videos, mediciones psicofisiológicas y, sin duda, con el tiempo, imágenes cerebrales simultáneas del paciente y el analista son posibles. Las grabaciones y las transcripciones literales constituyen la tecnología más avanzada para proporcionar datos de la más alta calidad en este paradigma, pero existen otros paradigmas. Algunos ven la historia clínica como una estructura paralela o congruente que nos permite comprender el análisis al reflejar algo diferente de lo que captura una transcripción literal, de forma similar a como una pintura refleja un paisaje de una manera distinta a como lo hace un mapa o una fotografía aérea. Robert Galatzer-Levy (1991), al informar sobre el panel que debatió la labor del Comité de Actividades Científicas, lo expresó con elegancia: “¿Qué datos deben recopilarse? Si la música es fundamental, el énfasis del Comité en la letra es inapropiado… Las recomendaciones parecen apoyar el «cientificismo», la veneración irracional de lo que parece científico en lugar de utilizar métodos científicos como herramientas. El cientificismo excluye valiosas ideas analíticas. Abandonar las narrativas nos privaría de la perspectiva ricamente informativa del narrador” (p. 736). ¿Qué aprendemos del artículo de Freud sobre el Hombre de las Ratas en comparación con lo que podríamos haber aprendido si hubiéramos estado con ellos en la consulta o los hubiéramos grabado, o con lo que hemos aprendido de las notas de las sesiones, que según Patrick Mahony (1993) fueron… “seriamente manipuladas” en “cuestiones esenciales sobre los hechos” cuando Freud escribió la historia clínica? Es fácil comprender por qué el Comité de Actividades Científicas podría solicitar más material textual, mientras que el Comité de Certificación nos advierte contra el exceso. 

Retórica científica

De hecho, poca de nuestra literatura científica consiste en historias clínicas que simplemente sirven como materia prima, relatos presentados tan libres de sesgos como sea posible para ser analizados más a fondo o estudiados por otros. El Comité de Actividades Científicas desearía que pudiéramos hacer esto, pero se enfrentan a una ardua batalla. Mucho más comunes son las historias clínicas, o más a menudo viñetas, insertadas en artículos que pretenden argumentar, casos que se seleccionan (o a veces, sospechamos, se construyen) para respaldar dichos argumentos. Los argumentos han abarcado desde las afirmaciones de Freud de que la histeria se basa en impulsos sexuales o que Jung estaba equivocado, hasta afirmaciones más recientes de que no analizar la transferencia negativa latente conducirá a la puesta en acto de resistencia; que las interpretaciones extratransferenciales pueden ser terapéuticamente útiles; o que siempre hay cierta validez en la experiencia transferencial del paciente. Se puede ofrecer material de casos a favor y en contra de estas proposiciones. Aunque algunos lamentan la escasez de informes de casos “no contaminados” en nuestra literatura y su reemplazo por viñetas retóricas, es posible que el material clínico no contaminado sea tan imposible como un análisis no contaminado. Una historia clínica que revele claramente el inevitable interés extraanalítico del analista en informar y, por ende, en realizar el análisis, es en este sentido más completa simplemente porque refleja dicho interés. Cabe destacar que extraanalítico aquí no significa extrínseco al psicoanálisis como ciencia o como profesión; simplemente significa extrínseco al psicoanálisis de este paciente en particular. Tampoco debe tomarse de forma peyorativa. He argumentado en otras ocasiones que deberíamos desaprobar a los analistas que no tienen otros intereses analíticos más allá de analizar pacientes. Son practicantes, pero no profesionales, ya que no contribuyen a sus colegas ni a futuros pacientes.

Owen Renik (1994) ha identificado objetivos adicionales que pueden aplicarse a las publicaciones psicoanalíticas, sean o no historias clínicas: “lograr reconocimiento y que muchos pacientes sean derivados a análisis” y ser “aceptado por la comunidad profesional”. Los califica de “políticos y sociales” (págs. 1245-1246) y los considera menos deseables. El objetivo principal de una historia clínica, piensa, no es contar una historia verdadera, sino “estimular el desarrollo psicoanalítico del lector”, análogo al objetivo del analista en ejercicio en una interpretación, que no es decir la verdad, sino “estimular el desarrollo psicoanalítico del paciente” (p. 1246). Sugiero que revelar los objetivos extraanalíticos del analista y su relación con el proceso analítico podría ser muy útil para “estimular el desarrollo psicoanalítico del lector”.

INFORMES ORALES VERSUS ESCRITOS

Los casos se reportan en palabras. Las palabras pueden ser habladas o escritas. Marca la diferencia. El término historia clínica evoca un texto escrito, y la mayor parte de lo que se ha escrito sobre historias clínicas ha sido sobre la variedad escrita, pero tengo la impresión de que hay muchas más presentaciones orales que escritas. Así es como debe ser. Los análisis son orales, no escritos, y el relato oral de un análisis proporciona los múltiples canales de comunicación tan importantes en el análisis (tono de voz, volumen, acento, comunicación no léxica y no verbal), canales que a menudo se ignoran o, en el mejor de los casos, solo se traducen en una versión escrita. El lenguaje oral y escrito a menudo se tratan como si fueran prácticamente idénticos, pero como analistas deberíamos saber más. Además, los informes orales de casos, al igual que los propios análisis, suelen ocurrir en un contexto interactivo en el que tanto el narrador como los oyentes participan, lo que proporciona una reflexión o un proceso paralelo que puede ser más revelador de “lo que realmente sucedió” en el análisis que el contenido del 

informe del caso. Edgar Lipton (1991) ha señalado que “el informe oral es más flexible, ofrece mayor oportunidad para matizar, corregir malentendidos y aclarar dudas” (p. 982), mientras que Stanley Olinick (1975) argumenta que “los informes orales de los analistas, dentro de los círculos íntimos y protegidos en sus propios grupos de estudio, suelen ser los que mejor transmiten lo que realmente sucede y qué datos se procesan en la situación psicoanalítica… la ayuda de los propios colegas puede ser sumamente valiosa en la clarificación y comunicación de los datos básicos» (p. 153). Sugirió que los informes escritos podrían basarse en transcripciones de dichas presentaciones orales y el diálogo subsiguiente, en lugar de en el relato individual del caso por parte del analista.

Recuerdo a una candidata que demostró algunos de sus problemas al realizar un análisis por su incapacidad para ordenar sus notas, por confundir la secuencia de las sesiones e incluso de los eventos dentro de ellas, y por corregirse una y otra vez. Reveló mucho más al contar… que por el contenido de lo que dijo. Un registro escrito, en cambio, podría haber sido esterilizado. Los mejores autores de historias clínicas, desde el propio Freud, han sido escritores hábiles que lograron entrelazar su relato del caso en un diálogo vivo con su público imaginario. Las historias clínicas de Freud, que he citado anteriormente, están repletas de comentarios al lector sobre cómo y por qué escribió el caso, su dificultad para hacerlo, sus deficiencias y reflexiones posteriores. Estos recursos retóricos suelen ser sorprendentemente eficaces para crear el ambiente de una presentación oral. Como sabemos, desde entonces se les ha extraído significados que él desconocía, pero que han enriquecido nuestro discurso científico.

Los informes de casos escritos son textos en los que el autor vivo ha desaparecido. El diálogo que se produce se da entre el lector y el texto. Se ha escrito mucho sobre lectores y textos, y la obra de Freud proporciona parte del sustrato para esta escritura, como en los fascinantes estudios de Patrick Mahony. No revisaré esta literatura, salvo para señalar los problemas especiales que presenta escribir sobre un evento oral. Evan Bellin (1984) afirma que las narrativas psicoanalíticas se distinguen de otros textos narrativos en que, “salvo notas e informes de casos, nunca se escriben”. A continuación, analiza cómo las cualidades formales del análisis liberan al texto resultante “de la intención del autor” (p. 40). El relato escrito de un análisis libera al texto del autor, así como de la intención, de modo que nos quedamos sin la intención habitual proporcionada por el autor, la intención sustitutiva proporcionada por el proceso analítico o la alternativa que ofrece la interacción oral entre el presentador y el público. 

LA HISTORIA CLÍNICA Y EL PROCESO ANALÍTICO 

Confidencialidad

Arnold Goldberg (1997b) escribió que “parece haber pocas dudas de que se debe tener mucho cuidado al escribir historias clínicas para su presentación o publicación a fin de proteger la confidencialidad del paciente” (p. 435). Concluyó que “corremos el riesgo de escribir esencialmente ficción si nos convertimos en firmes defensores de la confidencialidad, mientras que corremos el riesgo de transgredir la moral si insistimos en una presentación veraz de nuestro trabajo” (p. 438). Freud (1905) abordó este problema en sus Palabras preliminares al caso Dora, temiendo que se le acusara de “dar información sobre mis pacientes que no debería darse” (p. 7). Describió la precaución que había tomado: seleccionar a un paciente de una área remota, que nadie sabía que había atendido a excepción de otro colega médico, cambiar todos los nombres, etc.— y luego ofreció un compromiso inusualmente fuerte: “Puedo asegurar a los lectores… que cada historia clínica que pueda publicar en el futuro estarán protegidos contra su perspicacia mediante garantías similares de secreto” (p. 9). Un especialista moderno en gestión de riesgos habría desaconsejado tal generalización, y con razón. Emma Eckstein, Anna von Lieben, Fanny Moser, Aurella Kronich, Ilona Weiss, Ida Bauer, Herbert Graff, Ernst Lanzer, Serge Pankejieff y Anna Freud tienen una cosa en común. A pesar de los esfuerzos de Freud por disfrazar sus identidades como Irma, Sra. Cäcilie, Sra. Emmy, Katharina, Elisabeth von R., Dora, el pequeño Hans, el Hombre de las Ratas, el Hombre de los Lobos y el Niño, hemos aprendido sus identidades verdaderas hoy. Es difícil mantener el anonimato si los datos están casi completos.

Goldberg (1997b) nos dice, sin embargo, que anonimizar es “sin duda la solución más popular y predominante” al problema, aunque le preocupa la falta de fiabilidad de los “hechos” en los informes resultantes (p. 436). Anonimizar sería más fácil si supiéramos qué hechos son cruciales y cuáles irrelevantes, pero una de las razones para presentar historias clínicas es permitir al lector evaluar la pertinencia de la decisión del analista respecto a lo relevante. No hay consenso sobre hasta qué punto debe llegar el anonimato. Klumpner y Frank (1991) hablan de un informe en el que un paciente con diabetes fue descrito como sufriendo una úlcera gástrica, y de otro en el que un hermano menor se transformó en un hermano mayor (pp. 520-521). Mary Ann Clifft (1986) ha sugerido cambiar una muerte en la familia por un divorcio, o describir a un familiar vivo como muerto y viceversa. También cita aprobando a Davidson (1957), quien sugiere la eliminación de “datos que no contribuyen sustancialmente a la comprensión del caso” (p. 165). Claramente, se refiere a la comprensión del analista, ya que si se eliminan muchos datos, no será posible ninguna otra comprensión. Lipton (1991) analiza la dificultad de proporcionar “un anonimato que sea a la vez efectivo y que, sin embargo, no comprometa la integridad del artículo ni sea engañoso de ninguna manera” (p. 975). Glen Gabbard (1997), en respuesta al editorial de Goldberg, se pone del lado de Clifft en contra de Lipton. Dice: “Un caso bien anonimizado puede, sin embargo, ser un informe muy veraz de lo que realmente sucedió” (p. 820). Goldberg (1997a) responde que “incluso cambios aparentemente menores tienen una importancia que escapa a la percepción del autor…” (p. 821).

Freud fue bastante estricto. En una nota a pie de página de 1924 en Estudios sobre la histeria (Breuer y Freud, 1895), reveló que Katharina había sido víctima de insinuaciones sexuales por parte de su padre, no de su tío, como él había informado originalmente. Reconoció que se trataba de una distorsión importante y ofreció, como ejemplo de una distorsión menor, “desplazar la escena de una montaña a otra” (p. 134). La identidad del poseedor del falo era importante; el nombre de la montaña en la que vivía, no. Anteriormente, en su Introducción al Hombre de las Ratas, había escrito: “He llegado a considerar cada vez más inútiles y objetables las distorsiones a las que se suele recurrir en tales circunstancias. Si las distorsiones son leves, no cumplen su objetivo de proteger al paciente de la curiosidad indiscreta, mientras que si van más allá, exigen un sacrificio demasiado grande, pues destruyen la inteligibilidad del material, cuya coherencia depende precisamente de los pequeños detalles de la vida real” (1909, pág. 156). (Recordemos que este es el mismo caso en el que su informe “manipuló seriamente” los hechos).

La declaración más clara de Freud al respecto se encuentra en su informe de 1915 sobre “un caso de paranoia”: “He modificado el contexto del caso para preservar la incógnita de las personas implicadas, pero… no he modificado nada más. Considero una práctica errónea, por excelente que sea el motivo, alterar cualquier detalle en la presentación de un caso. Nunca se puede predecir qué aspecto de un caso podrá distinguir un lector independiente, y se corre el riesgo de desviarlo” (p. 263).

Años más tarde, Theodore Shapiro (1994) comentó sobre el mismo dilema desde la perspectiva opuesta: “Es difícil que el observador externo o el lector puedan dar un nuevo giro al material presentado, porque el observador externo no se encuentra en la posición privilegiada del analista” (p. 1227).

Consentimiento

Freud, Stein, Lipton, Goldberg, Gabbard y otros consideran primordial la obligación del analista de proteger la confidencialidad del paciente. Sin embargo, existe una obligación ética aún más fundamental: el respeto a la autonomía del paciente. El analista no debe violar la confidencialidad del paciente, a menos que este renuncie a ese derecho. Freud comprendió claramente esta jerarquía ética. En 1923, en un volumen que contenía sus historias clínicas, escribió, en una nota al pie del caso Dora, que “el problema de la discreción médica… no afecta a las historias clínicas restantes… pues tres de ellas se publicaron con el consentimiento expreso de los pacientes (o mejor dicho, en el caso de Juanito, con el de su padre)” (Freud, 1905, p. 14). Al escribir esto, contradijo directamente su declaración de unas dos décadas antes: “Es… cierto que pedirles a los propios pacientes permiso para publicar su caso sería completamente inútil” (1905, p. 8).

Robert Stoller (1988) contó que solicitaba el consentimiento de todos sus pacientes, compartía con ellos cada borrador de sus informes, les ofrecía la oportunidad de modificar o eliminar su relato y les prometía el derecho a retirar su consentimiento en cualquier momento. Informó que ningún paciente jamás le había negado su consentimiento ni lo había retirado. Lipton (1991) encuestó a quince colegas e informó que aproximadamente la mitad de ellos solicitaron el consentimiento de sus pacientes. Solo uno había recibido una respuesta negativa (p. 969). No obstante, Stoller se pregunta si es posible un verdadero consentimiento informado, a Lipton le preocupa el significado del consentimiento en el contexto de la transferencia del paciente y Goldberg (1997b) advierte que “es difícil determinar en qué consiste exactamente el ‘consentimiento informado’ aquí” (p. 436), a lo que yo añadiría, “o en cualquier parte”. Los psicoanalistas no han expresado una preocupación similar sobre el consentimiento informado para la tarea mucho mayor que implica un análisis en sí mismo. ¿Cuántos inician la discusión de las preocupaciones que podría tener un posible paciente prudente: tratamientos alternativos, la frecuencia de las violaciones de límites, el lado negativo de las puestas en acto de la transferencia, etc.? La bajísima incidencia de negativas a los analistas que piden permiso para escribir historias clínicas (solo uno entre los pacientes de diez analistas: Freud, Stoller, Lipton y la mitad de los colegas de Lipton que lo piden), nos hace reflexionar. La mejor evidencia de una verdadera autonomía sería que nuestros pacientes a veces se niegan a dar su consentimiento.

La cuestión de la autonomía deja claro que el consentimiento es una cuestión tanto clínica como ética. ¿Cuál es el efecto de solicitar el consentimiento, en el paciente, en nosotros mismos y en el proceso analítico? ¿Qué ocurre si es antes, durante o después del análisis? Goldberg (1997b) señala que “el momento de la solicitud es ciertamente importante” (p. 436), pero no dice nada más al respecto. Si se plantea durante el análisis, es una clara intrusión en el proceso. Si se plantea después, es una clara intrusión en la vida del paciente. Stoller y Lipton analizan casos en los que pidieron permiso. Lipton (1991) compara a un paciente al que contactó durante un análisis con uno al que contactó un año después de una interrupción. Ambas estrategias le resultaron problemáticas. Al hablar de la primera, dice: “Mis propias necesidades interferían con el estado analítico neutral que creía mantener” (p. 973), aunque también comenta que “preguntar después de la interrupción del tratamiento puede afectar al paciente de maneras que requieran un análisis más profundo, pero la oportunidad para este análisis puede ser limitada” (p. 977). El paciente al que se contactó tras la interrupción se deprimió al leer su propio informe clínico y decidió reanudar el análisis. Lipton no especifica si esto parecía conveniente. 

La participación del paciente

El consentimiento es solo un elemento de una amplia gama de posibilidades en la participación potencial del paciente en la escritura de un informe de caso. Stoller (1988) lleva esta participación a su límite. Él lo llama “compartir la escritura” (p. 373). Argumenta que “el psicoanálisis debería desarrollar una nueva retórica en la que las posiciones de nuestros pacientes sean visibles” (p. 385). Lipton (1991) está más preocupado por la inevitable intrusión, aunque agrega que en un “buen número de casos… que yo sepa, no resultó ningún daño indebido” (p. 977). Dice que la intrusión se convierte en grano para el molino analítico, pero es un tipo especial de grano, introducido por el analista para fines extrínsecos al análisis de este paciente. A diferencia de los honorarios o las vacaciones, refleja intereses que no son parte de los acuerdos habituales entre analista y paciente. 

La participación del analista

El psicoanalista, por supuesto, añade otros elementos al molino analítico. Recientemente ha habido mucho interés en las inevitables contribuciones personales del analista al análisis. El deseo del analista de escribir una historia clínica es solo uno de ellos. Sin embargo, dado que es el único interés personal que no puede ocultarse en la historia clínica, puede servir como un valioso indicador de otros intereses más ocultos. En este sentido, la historia clínica puede, en ciertos aspectos, ser una versión más válida del análisis que una grabación o incluso que la representación interna y privada del análisis por parte del analista, ya que esta última puede estar ensombrecida por un mito personal de altruismo desinteresado, mientras que la historia clínica siempre revela otros propósitos. Además, la actitud de los analistas-escritores hacia la revelación de sus intereses al lector, desde la abierta admisión por parte de Freud de su intención polémica hasta los intentos más recientes de proporcionar datos clínicos objetivos e “imparciales”, puede ser tan reveladora de su estilo al conducir el análisis y al tratar con la autoridad analítica como el propio contenido del caso. De nuevo, el proceso paralelo puede revelarnos tanto como la trama.

El analista revelado

Los historiadores en general evitan escribir sobre acontecimientos en los que ellos mismos hayan participaron, pues ningún lector confiaría en su relato. Para los analistas es diferente, ya que ningún tercero puede tener acceso a los datos primarios más cruciales. La historia clínica no es solo la historia; también es el archivo y el modelo en miniatura. 

Steven Marcus (1985) ha considerado que los casos de Freud fueron enormemente exitosos, ya que “como cualquier gran escritor, nos proporciona el material para comprender algunas cosas que han escapado a su propia comprensión, para llenar algunos vacíos, para restaurar ciertos fragmentos en totalidades” (p. 67).

David Tuckett (1993) va aún más allá, señalando que «la elección del material por parte del analista proporciona información sobre la situación analítica y sobre la patología y la transferencia del paciente, de la cual el analista que presenta la información puede no ser plenamente consciente: en lugar de ser una debilidad, como lo sería desde una perspectiva estrictamente histórica de la verdad, ¿no podría considerarse esta característica de la narrativa del analista el aspecto esencial de una presentación clínica psicoanalítica? En su intento de comunicar, el analista dice más de lo que sabe conscientemente». Añade que «el analista presenta un proceso del cual es parte vital; vista de esta manera, la presentación, incluida la selección, forma parte del material ofrecido al público» (p. 1184). Cada analista que presenta un caso es como un candidato con su primer caso, y cada presentación de caso, como el análisis mismo, es tanto teatro como informe, siendo el analista-presentador actor y autor, cuya actuación como presentador proporciona una perspectiva importante sobre su desempeño como analista.

LA HISTORIA CLÍNICA Y LA CONTRATRANSFERENCIA 

Anteriormente utilicé dos analogías que requieren modificaciones. Primero, comparé a Freud con Tucídides al construir el discurso fúnebre de Pericles, pero, dado que una historia clínica es una historia sobre la actuación tanto del analista como del paciente, se asemeja más a los relatos de Churchill sobre sus propios discursos, o quizás al propio Pericles al relatar su propio discurso. Aunque aún nos preocupe la validez del informe, se nos brinda una oportunidad única de experimentar algo similar a lo que experimentó el público original y, por lo tanto, de obtener una perspectiva imposible de obtener de un relato de terceros. Segundo, comparé una historia clínica con una pintura en lugar de un mapa o una fotografía aérea. Pero esa pintura es un autorretrato, no un paisaje, y como un buen autorretrato, ofrece una idea del alma interior del artista, así como de su rostro público.

La historia clínica es a la vez la historia de un analista analizando y una demostración de cómo ese mismo analista utiliza la historia para influir en la audiencia. Esta demostración es congruente con los eventos descritos en la historia: el intento del analista de influir en el paciente durante el análisis. De este modo, la audiencia tiene dos perspectivas del análisis: una a través de la historia narrada y la segunda a través de la experiencia del analista narrador, de forma paralela a la experiencia del paciente con el analista analizante. Desde esta última perspectiva, no sorprende que las historias clínicas casi desaparecieran de nuestra literatura en una época en la que los analistas se negaban a intentar influir en nadie, y que el género esté volviendo a ponerse de moda a medida que los analistas han comenzado a hablar de su inevitable influencia en el paciente.

Escribir una historia clínica, o incluso planear escribirla o incluso pensar en ella, es, al menos en parte, un tema o puesta en acto contratransferencial. Esto significa que puede ofrecer una perspectiva del analista y del análisis al revelar cómo el significado del análisis se incorpora a la vida psíquica personal y profesional del analista. Stein (1988) ha sugerido que una historia clínica es como un sueño manifiesto (p. 112), y yo añadiría que su significado latente puede estar mucho más cerca de una “verdad” analítica que los datos manifiestos que relata.

Tenemos muchos colegas conocidos por su interés especial en algún tema: una entidad diagnóstica como una perversión; una experiencia vital, como ser hijo de sobrevivientes del Holocausto; o un problema social, como el feminismo. Al ver en consulta a un paciente que parece encajar en una de estas categorías, a menudo surge la duda de si derivarlo a uno de estos expertos, y en ocasiones parece recomendable hacerlo. Sin embargo, confieso que suelo tener sentimientos encontrados en estas situaciones, y mucho más si la derivación es para psicoanálisis en lugar de psicoterapia. El problema es que al categorizar al paciente, se hacen suposiciones y se excluyen opciones, y el análisis funciona mejor cuando se minimiza la exclusión temprana. De forma similar, una vez que un analista comienza a escribir una historia clínica, aunque solo sea mentalmente, el paciente empieza a encajar en su modelo. El analista se convierte en un experto en este aspecto particular de la teoría y en esta visión particular del paciente. Por supuesto, esto ocurre universalmente en los análisis, y explorar qué teorías y modelos se seleccionan, por qué, y cómo el analista los utiliza o, en ocasiones, los descarta es uno de los temas principales en el análisis de la contratransferencia. Pero hay algo más fijo y menos receptivo al paciente en la preselección de un experto reconocido, o en la pericia que resulta de la preparación de un informe formal de caso, algo que parece menos probable que se modifique fácilmente si se convierte en un obstáculo para el progreso. Una buena historia clínica es, en este sentido, una cristalización de la contratransferencia del analista. Puede enriquecer la comprensión del público sobre lo que realmente sucedió en el tratamiento que se relata y puede transmitir más de lo que el analista sabe, pero también puede ser lo suficientemente poderosa como para interferir con el proceso analítico. Es mejor evitar la cristalización de la contratransferencia o la preparación de un informe de caso hasta que el análisis haya finalizado, o al menos lo suficientemente avanzado como para que sea improbable que se vea afectado por un cierre prematuro.

CONCLUSIÓN 

¿Cuál es la intención de mi análisis de la intención en las historias clínicas? He argumentado que todos los informes de casos se escriben con un propósito, que revelan este propósito, ya sea implícita o explícitamente, y que, en este sentido, reflejan los análisis que describen. Argumento además que, al hacerlo, pueden ofrecer una perspectiva especial sobre el análisis en sí, revelando la conciencia y la comodidad del analista con respecto a sus intenciones, así como su estilo para integrar esta conciencia con los temas más familiares del análisis. Sugiero que los informes de casos que se ofrecen como datos científicos “puros” ilustran intenciones o propósitos implícitos, ocultos o negados, mientras que las invenciones o relatos ficticios de pacientes prototípicos revelan intenciones puras, no contaminadas por los informes de casos. Concluyo confesando que me resulta mucho más esclarecedor que los analistas expliquen lo mejor posible por qué quieren contarnos algo, y que luego incorporen esas intenciones en su análisis. La reproducción más meticulosa de los datos más detallados, disociada del contexto de por qué fueron seleccionados, para qué audiencia y con qué propósito, es como una imagen aislada de microscopio electrónico separada de la identificación del tejido, el órgano, la especie o la mancha: una demostración de un método aislada de la relevancia científica.

REFERENCIAS