La construcción del caso. Psicoanálisis e investigación

Rubistein, A. (2012). La construcción del caso. Psicoanálisis e investigación. En La terapéutica psicoanalítica: Efectos y terminaciones (pp. 35–52). JCE Ediciones.

Introducción

Este capítulo se ordena en torno a algunas preguntas a las que intentaremos responder ¿A qué llamar construcción del caso en psicoanálisis? ¿Es posible emplear el caso para la investigación en psicoanálisis sin renunciar a sus principios? ¿Cómo orientarnos?

Nos interesa contribuir a “producir una perspectiva común” que haga posible el empleo del caso para la demostración en nuestra comunidad analítica, sin pretender por eso encontrar un formato único y universal. Tal como plantea Laurent (2003): 

…los modos del relato no pueden pensarse por fuera de una comunidad de trabajo. 

Para la construcción del caso en psicoanálisis no se trata de seguir una guía pautada ni de encontrar un modelo de caso clínico que responda al discurso universal, despejado de los malentendidos de la lengua. Eso borraría el deseo del psicoanalista y afectaría sus principios. También arriesgaría a perder lo esencial del caso. 

Buscaremos entonces ubicar algunas coordenadas que nos orienten para la construcción del caso, y reflexionar sobre las posibilidades de su empleo en la investigación en psicoanálisis. 

El caso en la experiencia y el caso en la investigación

No caben dudas de que el relato del caso ya no es el caso en la experiencia del análisis aunque parta de ella. 

La distinción planteada por Freud (1912) en “Consejos al médico” entre el caso en el marco del dispositivo analítico y las construcciones que de él pueden realizarse para su transmisión es ya una referencia clásica. Si bien Freud se vanaglorió durante mucho tiempo de la intrínseca relación entre análisis e investigación, las condiciones y dificultades surgidas de su propia práctica lo llevaron a tener que marcar la diferencia “entre la técnica que sirve a la investigación y la que sirve a la labor analítica”. Allí destacaba la diferencia entre “elaborar científicamente un caso y reconstruir su estructura” y la labor analítica, en la que 

…actuamos como si no persiguiéramos fin ninguno determinado, dejándonos sorprender por cada nueva orientación y actuando libremente, sin prejuicio alguno (Freud, 1912, p. 114). 

También Lacan retoma el tema y en El Seminario 22. RSI afirma que: 

Es indispensable que el analista sea al menos dos, el analista para tener efectos y el analista que a esos efectos, los teoriza (Lacan, 1974)¹.

Se trata de dos posiciones articuladas, pero diferentes. En la dirección de la cura es necesario 

…abordar cada caso nuevo como si no hubiésemos adquirido nada en sus primeros desciframientos (Lacan, 1967, p. 14). 

Para escuchar un caso, no hay que ponerlo por adelantado en un casillero (Lacan, 1975). 

Pero lo elaborado como saber se extrae de la experiencia, y aunque ambas caras mantienen sus diferencias, puede decirse que la construcción del caso se ordena con los mismos principios que rigen la práctica y que atraviesan el relato para su transmisión. El ordenamiento que se hace en la construcción escrita no está desgajado del modo en que se dirige la cura. La construcción lleva sus marcas, aunque se trate de momentos y operaciones diferentes. Si bien ya hay una construcción que opera más o menos explícitamente en el momento de la experiencia, ella es diferente al trabajo de escritura más formalizado. Hay entre ambas una articulación, ya que la elaboración surge de la experiencia, sigue sus principios y retorna a ella, pero conviene ubicarlos como momentos diferentes.

¿Qué es un caso? El caso no es el paciente

El caso no es el paciente. El “mismo paciente” puede dar lugar a diferentes recortes y articulaciones haciendo posible que se construyan a partir de él, “casos” diferentes. No puede separarse entonces el caso de su construcción y como veremos enseguida la construcción es relativa al discurso en el que se lo sitúa, a los objetivos y condiciones en los cuales se inscribe, a un marco que permite localizarlo y darle su valor. La construcción de una caso implica un pasaje del registro “en bruto” hecho por el analista a un ordenamiento que dé cuenta de su lógica. 

La crisis del relato. Pequeña historia

En su texto “El caso del malestar en la mentira” (Laurent, 2003) el autor ubica la existencia de un malestar respecto de la construcción del caso: el prestigio de la ciencia, nos dice, deteriora la construcción del caso en psicoanálisis. 

Puede constatarse esta afirmación en las críticas que por ejemplo algunos analistas de la IPA (Fonagy, 1999) hacen al uso del caso como prueba en psicoanálisis. Para ellos el caso fue útil en el contexto de descubrimiento, pero no lo es en el contexto de verificación y consideran necesario aportar otro tipo de pruebas “objetivas” para validar los resultados. 

El estudio de casos, en sí mismo, sin embargo, es insuficiente como método de investigación. Precisa ser complementado por otros procedimientos confirmatorios tales como la replicación, los estudios experimentales detallados y las investigaciones anatómicas, genéticas y neurofisiológicas (Fonagy, 1999, p. 31). 

También el Libro negro del psicoanálisis (Meyer, 2007) y recientemente Onfray (2010) cuestionan el uso freudiano del caso, acusándolo de falsear la verdad. No carece entonces de importancia legitimar la construcción del caso en psicoanálisis. 

Laurent sitúa una crisis del relato en psicoanálisis ya que no se sabe demasiado cómo redactarlo, y hace un interesante recorrido por algunos momentos de la construcción del caso en los textos freudianos, en los post-freudianos y en la enseñanza de Lacan. Para él Freud se maneja al principio con el modelo de la novela, con el sufrimiento del personaje, logrando dar una forma narrativa a la estructura, integrando la producción analítica en un mismo relato continuo del sujeto con su inconsciente. Él dice que el Hombre de los Lobos es el último de los casos freudianos que toma la forma clásica del relato del caso. Luego, “la literatura se apoderó del modo freudiano del relato de caso” (Laurent, 2003, p. 6) y Freud detuvo esa modalidad. Según plantea, el giro de los años 20 en psicoanálisis, puso en peligro el relato del caso. Fue un momento en que los analistas se encontraron con lo que resiste a la cura y a la interpretación y empezaron a preocuparse por el carácter. Es a partir de ahí que 

…es la unidad de la sesión psicoanalítica lo que constituye el material del informe, los autores tratan de hacer coincidir su relato con su práctica, es el sueño de un registro de notas de laboratorio el que sirve de base a esta extracción de momentos cruciales de una sesión, la unidad del relato ya no es el destino de un sujeto sino el hecho memorable, transmisible extraído de una sesión (Laurent, 2003, p. 7). 

Y eso selló un modo de construcción en la historia del psicoanálisis. 

En Lacan puede ubicarse un movimiento que va “de la historia a la lógica”. El primer momento de la enseñanza de Lacan pone el acento en pasar de un relato desordenado a construir la lógica del caso. La formalización del Hombre de las Ratas, de Dora, de Juanito, son ejemplos de sus intentos de matematizar el caso sacándolo de la anécdota. 

Laurent destaca que el paso de Lacan al psicoanálisis le hace “abandonar las esperanzas de un método exhaustivo” buscando en cambio la coherencia del nivel formal donde esté establecido el síntoma, “la envoltura formal del síntoma concebida como una especie de matriz lógica” (Laurent, 2003, p. 8). Si bien no abandona ese intento, cada vez más, pone el acento en localizar el goce del sujeto y hacia el final, en dar cuenta de los modos de funcionamiento. 

Se ve bien cómo el armado del caso se corresponde con ciertos momentos de la teoría y no puede ser independiente de ello. Cuando a Lacan le importa ubicar la envoltura formal, lee los historiales freudianos convirtiéndolos en paradigmas para hacer surgir las coordenadas de la estructura, ubicando tanto el síntoma en una clase como los elementos sustanciales de la vida de un sujeto que se repiten, que permutan o que incluso declinan en la repetición de lo mismo. Si en el primer Lacan está puesto el acento en la estructura, en el matema, en la formalización, hacia el final un caso no se reduce a escribir la estructura formal, 

…un caso es un caso que testimonia acerca de la incidencia lógica de un decir en el dispositivo de la cura y de su orientación hacia el tratamiento de un problema real, de un problema libidinal y un problema de goce (Laurent, 2003, p. 9). 

Y esto será central para la construcción psicoanalítica del caso en cualquiera de sus condiciones. 

La construcción y el relato del caso

Ubiquemos ahora algunas coordenadas que nos orienten para construir el relato del caso en psicoanálisis. 

1. La construcción del caso y su legitimidad. La orientación por lo real

Al responder a las objeciones de la ciencia positiva, Freud fundamenta reiteradamente la importancia del estudio de casos realizado con el método analítico para la investigación y la verificación de sus conceptos. No procede nunca con protocolos pseudocientíficos e insiste reiteradamente en que la investigación psicoanalítica no puede prescindir de sus conceptos y de su método (Rubistein, 2008). El estudio de un caso se convierte tanto en la condición necesaria para poner a prueba la teoría, como en el punto de partida para modificarla si esto fuera necesario, a partir de lo producido durante la experiencia de la dirección de la cura. 

En un interesante trabajo Berenguer (2006), apoyado en la última enseñanza de Lacan da interesantes razones para legitimar la construcción del caso. Para él la construcción es legítima porque ya las neurosis, las psicosis y las perversiones son construcciones, son modos de respuestas del sujeto frente al encuentro con lo real. Y la construcción hecha por el analista para la transmisión o la investigación no puede sino seguir las líneas de la construcción del sujeto, orientarse por lo real. Por eso la construcción del caso es homogénea a los principios de nuestra práctica. 

Las estructuras clínicas ya son modalidades de construcción emprendidas por el sujeto frente a un real, 

…aquello que está al alcance del sujeto no son sino diversas formas alternativas de errar, falsificar, desmentir (Berenguer, 2006, p. 19). 

Éste es el núcleo que acompaña la segunda enseñanza. Se trata de construir el caso siguiendo las construcciones propias del sujeto, buscando el modo en que cada uno ha construido sus respuestas frente al encuentro con lo real. Eso ya ordena el caso cuando uno lo está dirigiendo y reaparece cuando se intenta elaborarlo como saber. 

¿Cómo localizar ese modo singular? Hay que leerlo en los dichos, en los síntomas, en las construcciones fantasmáticas con las que el sujeto ha respondido al encuentro con lo real. Construcciones privilegiadas que incluyen ya algo de lo real. El fantasma recubre con su respuesta el agujero de lo real; el síntoma con su núcleo de goce, encierra un real y seguir sus vicisitudes es un modo de orientarse por lo real para la construcción del caso y no por el fantasma del analista. 

2. El Recorte y los objetivos

La construcción del caso supone un recorte, una selección, un ordenamiento que sólo toma su valor a la luz de lo que dicho relato se propone y en las condiciones del dispositivo en el que se realice. 

No será lo mismo el caso que se presenta para una supervisión, en el cual se acentuarán seguramente preguntas y cuestiones vinculadas a dificultades en la dirección de la cura, que la presentación de caso en un ateneo en el cual podrán acentuarse, según el propósito, distintos aspectos de la dirección de la cura y de su lógica, o el recorte de un caso para la enseñanza, a fin de poner de relieve algún aspecto de la teoría al que el caso sirva de ejemplo. El caso en la investigación requerirá responder al problema que se quiera estudiar. En algunas oportunidades se buscará poner a prueba saberes ya adquiridos, en otros a circunscribir puntos de tensión o dificultades en la teoría. Cada una de estas presentaciones dará al caso un sesgo particular, acentuará algunos de sus detalles, omitirá otros. Pondrá en juego un problema a resolver o los conceptos que se buscan esclarecer. En algunas ocasiones podrá interesar más la particularidad del caso, en otros su valor como paradigma. De diversos modos se pondrá en juego la tensión inevitable entre el nivel de la experiencia analítica y la producción de un saber sobre ella (Rubistein, 1999). 

Los historiales freudianos son un buen ejemplo del valor que el objetivo tiene en la construcción del caso. Ellos no son una secuencia de hechos biográficos o anecdóticos sino que responden y se ordenan según alguna finalidad precisa. En la presentación del caso Dora, Freud (1905)² fundamenta lo que selecciona para la exposición. Nos dice: 

En efecto, no he expuesto, en general, la labor de interpretación que hubo de recaer sobre las asociaciones y comunicaciones del enfermo, sino tan sólo los resultados de la misma. De este modo, y salvo en lo que respecta a los sueños, sólo en algunos puntos aparece detallada la técnica de la investigación analítica. Con este historial clínico me importaba especialmente mostrar la determinación de los síntomas y la estructura interna de la neurosis. Una tentativa de llevar a cabo simultáneamente la otra labor hubiera producido una confusión irremediable (p. 15). 

Y agrega más adelante:

La presente comunicación fragmentaria del historial clínico de una muchacha histérica intenta mostrar cómo la interpretación de los sueños interviene en la labor analítica. Me procura, además, una ocasión de propugnar públicamente y por vez primera, con toda la amplitud necesaria para su mejor comprensión, una parte de mis opiniones sobre los procesos psíquicos y sobre las condiciones orgánicas de la histeria (p. 15). 

En otras ocasiones puede buscar poner de relieve las dificultades en la dirección de un tratamiento como en el caso de la joven homosexual. O bien, en otros momentos Freud se vale del empleo de casos como medios para ejemplificar algún concepto que quiere verificar, tal como aparecen por ejemplo los sueños en La interpretación de los sueños (Freud, 1900) o los ejemplos en la Psicopatología de la vida cotidiana (Freud, 1901). 

El objetivo de la presentación es entonces preciso y en función de eso se produce el ordenamiento y la selección del material. 

Por lo tanto la presentación de un caso no es ingenua y requiere dar cuenta tanto de los objetivos que se propone como de las particularidades que presenta. En este punto ninguna presentación puede dar respuesta a todos los interrogantes de la teoría. También en Dora, Freud (1905, p. 12) dice: “No se puede exigir de un solo caso más de lo que puede dar”. 

También es relativa a los objetivos la elección del caso o de los casos que formarán parte de la investigación. 

3. La teoría y su empleo

Sin duda la construcción del relato del caso no es independiente de las articulaciones teóricas que orientan al analista. Son los conceptos mismos los que van a ordenar la presentación. No hay manera de separar la construcción del caso de la orientación teórica y de los principios que orientan la cura. De hecho hemos visto cómo en diferentes teorías y en diferentes momentos de la enseñanza de un autor se privilegian en el relato ciertas líneas y no otras. Esto es inevitable. Son las coordenadas conceptuales las que marcan la construcción y el acento que se pone en una u otra vertiente. 

Hemos visto que en la primera enseñanza de Lacan la construcción pone el acento en formalizar la estructura dando cuenta de las relaciones entre los elementos en juego. Tal el trabajo que hace Lacan con el Hombre de las Ratas (Lacan, 1953), del pequeño Hans, (Lacan, 1956-1957) de Dora, (Lacan, 1957-1958). En la segunda enseñanza, se pone el acento en reconocer en lo real del nudo un modo de funcionamiento del sujeto frente al encuentro con lo real e intentar nombrarlo. Si bien no se excluyen, varía el resorte en el que se pone el acento al armar el relato. 

La teoría contribuye a ordenar el relato de un modo que permita cernir las soluciones particulares y singulares del sujeto. No se trata de amalgamar citas a un relato “supuestamente objetivo” del caso. Son los conceptos mismos los que ordenan y atraviesan el relato, que tendrá en cuenta en su armado, los conceptos cruciales a tener en cuenta. 

Berenguer plantea que el uso de la teoría no es modelo ni metalenguaje, es nombrar, no se trata tampoco de traducir. Dirá que para Lacan la teoría es más bien una forma de nombrar (Berenguer, 2006, pp. 55-56). Y esto es lo que está presente en nuestro uso de la teoría para construir casos, en definitiva lo que hacemos es poner palabras que nombran algo de este real, sabiendo que siempre va a haber un agujero entre lo simbólico y lo real que nombra. Es más bien una forma de ponerle nombre, de escribir lo imposible de decir. 

4. Lo universal, lo particular y lo singular

La construcción del caso se inscribe entonces en conceptos generales, pero no puede perder lo singular. Puede decirse que hay siempre una tensión inevitable entre las particularidades del caso y las regularidades de la estructura.

Freud nos enseña cómo estudiando un caso en profundidad, puede revelar no sólo los detalles singulares del mismo, sino también los elementos esenciales de la estructura y los mecanismos generales que intervienen en su constitución. La “exposición detallada de un historial clínico” avala así sus teorías y le permite transmitir sus resultados, ya que sólo en la trama del caso puede aislarse la especificidad de la estructura (Rubistein, 1999). 

En su “Respuesta al comentario de Jean Hypolite”, Lacan [1954], hablando de la alucinación del dedo cortado del Hombre de los Lobos, ilumina las articulaciones entre lo singular del caso y la teoría. Plantea allí que: 

“No es de los hechos acumulados de donde puede surgir una luz, sino de un hecho bien relatado con todas sus correlaciones…”

La construcción del caso requiere tener en cuenta sus detalles y particularidades. Lacan retoma a Freud diciendo

…que preferiría renunciar al equilibrio entero de su teoría antes que desconocer las más pequeñas particularidades de un caso que la pusiera en tela de juicio. Es decir que si la suma de la experiencia analítica permite desprender algunas formas generales, un análisis no progresa sino de lo particular a lo particular (Lacan, 1954, p. 370). 

Laurent en su texto plantea comentarios muy interesantes al respecto. Recuerda que en la lectura que Lacan hace de los casos freudianos, el caso singular se convierte en paradigma y pone en juego la estructura. 

Se muestran allí tanto 

…el lugar del síntoma en una clase como los elementos de sustancialidad en la vida de un sujeto que se repiten, que permutan, o incluso los modos de declinación en la repetición de los mismos (Laurent, 2003, p. 8). 

Así la particularidad de la construcción lógica de cada síntoma se puede inscribir de alguna manera en los tipos clínicos. El carácter de coherencia lógica del síntoma es la afirmación de la existencia de clases de síntoma y al mismo tiempo efectúa su deconstrucción. Se trata de una nueva vuelta al problema de lo universal, lo singular y lo particular. Cuando se elabora el caso no se puede prescindir de conceptos que ya no son exclusivos de ese caso. El modo en que ese concepto ilumina ese caso da lugar a la originalidad. Se trata de no perder lo singular pero ponerlo en relación con los conceptos. El tema del diagnóstico entra allí como problema. La singularidad del caso no tira abajo las categorías diagnósticas, aun cuando el diagnóstico no sea lo mismo en la primera que en la segunda enseñanza de Lacan. 

Laurent plantea que “la cuestión más delicada es inscribir en la necesidad la contingencia del caso”, lo más difícil es 

…escribir la distinción del personaje ilustre de la contingencia histórica sin renunciar a la distinción de las determinaciones que él o ella supo afrontar (Laurent, 2003, p. 5). 

Cada caso en su contingencia puede inscribirse en clases, pero la clase como tal, es una nominación. Es posible nombrar el caso, aun sabiendo que siempre hay algo que escapa, que no puede ser nombrado. Por eso: “la exigencia del bien decir es uno de los nombres de la lógica de la experiencia analítica” (Laurent, 2003, p. 6). 

Es la tensión inevitable entre lo que podemos nombrar y formalizar, lo que podemos llamar psicosis, neurosis, perversión, transferencia de tal tipo, síntoma de tal característica, es decir lo que vamos nombrando y lo que escapa. 

Laurent nos orienta planteando que se trata de preservar en el relato del caso lo heterogéneo ordenando el caso con nuestras categorías, pero con la originalidad del chiste, con algo que haga diferencia y que dé lugar a la transmisión de lo más singular del caso. La calidad del trabajo de cada analista, su presencia, se ubica en la distancia que mantiene con los modelos. Si el relato se acomoda demasiado al código, no transmite nada (Laurent, 2003). 

Lemoine en su libro La entrada en el tiempo (Lemoine, 2001) sostiene que cada uno de los relatos de casos contiene una elección, 

…el momento en que el analista hace de la historia un caso se atrapa siempre hasta el punto de encuentro, de un acontecimiento propio de la cura, sólo a partir de eso se ordena el relato de las determinaciones que tejen al sujeto, el relato no se ordena alrededor de un saber, se ordena alrededor de un encuentro (Lemoine en Laurent, 2003, p. 13). 

5. El caso en transferencia: Objetividad y subjetividad

Un debate central en torno a la construcción del caso es el que pone en juego la problemática de la objetividad y de la subjetividad. Para la psiquiatría, el caso tiene que ser una observación, un registro de hechos objetivos, independientes del observador. Se apela a la ilusión de una ciencia exacta, sin malentendidos. 

Para el psicoanálisis, en cambio, no se trata de la acumulación de datos objetivos. Se realiza en transferencia y el analista forma parte del campo. Toda construcción del caso pone en juego una lectura del analista, realizada desde el interior del dispositivo y no como observador externo. 

No hay construcción fuera de transferencia, es decir, que el recorte del caso seguramente dará cuenta de cómo los dichos del sujeto, están en relación a lo que ha sido la posición del analista, y sus intervenciones. No se trata de lograr una descripción objetiva del paciente por fuera de la transferencia. Lo que el sujeto dice no es independiente del oyente y de su posición, es decir que no se trata de un relato que escape a la transferencia. 

Pero decir que es en transferencia no quiere decir que es la subjetividad del analista la que se pone en juego. Muchos malentendidos surgen en torno a eso. Orientarse por lo real no es hacerlo por la subjetividad del analista sino por lo real que se juega en el síntoma y el fantasma del paciente. 

Decir que la construcción no es objetiva es decir que no se trata de tomar datos sobre un objeto estudiado por un observador neutral. Se trata de que sea la subjetividad del paciente la que está en juego, de ubicar su posición en el relato. Claro que eso no es independiente de la intervención del analista y de su lectura, pero no se trata de avalar el delirio interpretativo del analista, ni una lectura realizada desde su propio fantasma, o con el sesgo de lo que quiere encontrar en el caso. Claro que el relato llevará las marcas de la enunciación del analista y de su posición en la cura. Pero se trata de una lectura que toma como base el decir del analizante, manteniendo la fidelidad al texto y a la subjetividad del paciente. 

Freud se ocupó reiteradas veces del tema. Insistió por eso en tomar el texto del paciente como un “texto sagrado” (Freud, 1900, p. 508) y advirtió sobre los modos de validar en el propio texto del paciente las construcciones del analista. Freud insistía en buscar en las asociaciones, los recuerdos, los sueños la confirmación de una construcción (Freud, 1937). Se trata de verificar en el texto del paciente y no en las respuestas del yo el valor de la construcción. 

Lacan por su parte insistió que en el análisis hay un único sujeto. El analista no está allí como tal, sino como soporte de la transferencia. Su lectura no surge de su contratransferencia (Lacan, 1958). Se trata de un solo sujeto y de sacar a luz lo nodal de su funcionamiento. 

No podemos afirmar que la construcción del psicoanalista es neutral. Cuando hacemos la construcción, esa construcción implica que uno ordena, organiza los datos de la experiencia en función de alguna selección que hace, y siempre está el riesgo de equivocarse. Contra eso hay que apelar a la fidelidad en la lectura. Cuando se construye un caso, hay que encontrar y dar cuenta de esos detalles que dan valor y confirman la construcción del analista. 

Entonces si bien es imposible pensar la construcción del caso por fuera de la transferencia, es la fidelidad al caso lo que comanda la construcción y eso tiene que estar presente en el relato y dar apoyo a los argumentos que de la lectura posterior del caso se extraigan. 

6. Los datos y su empleo. El relato del caso

¿Qué incluir entonces en el relato? 

No se trata de presentar el relato como una acumulación de datos inconexos. Los datos toman su lugar en la lógica subjetiva de la que hay que dar cuenta y en función de las coordenadas que ordenan el caso. Se trata entonces de seleccionar y priorizar aquellos detalles que contribuyan al entendimiento del caso y a su construcción según los objetivos propuestos. 

Berenguer (2006) menciona dos riesgos frente al uso de los datos. El riesgo de un exceso de construcción, en la que el texto del paciente esté ausente, o se encuentre sólo de un modo fragmentario o bien el riesgo de un defecto de construcción, con un exceso de datos que al modo de la acumulación pretenden decirlo todo, perdiendo lo esencial. En el primer caso nos encontramos con una construcción cerrada, que no permite vislumbrar en qué material se apoya la elaboración. En el segundo, se pierde la lógica del caso y no se transmite lo esencial. 

Hay una tensión a resolver en la construcción entre ambos extremos. El relato debe permitir al lector ubicar el sustento de las afirmaciones del analista en su construcción, tiene que permitir captar el núcleo del caso teniendo en cuenta el tema de la investigación, dar cuenta de los puntos nodales, de lo más real de la experiencia. Se trata de lograr un relato en el que la elaboración tome cuerpo, en el que lo más vívido del caso pueda transmitirse, más allá de la anécdota. 

En El hueso de un análisis Miller (1998) distingue la amplificación de la reducción. Para la construcción del caso se trata de encontrar las líneas principales que permitan hacer una reducción del caso a sus coordenadas esenciales para lo que se espera transmitir. 

¿Cómo dar cuenta de eso? 

Si seguimos la última enseñanza de Lacan la reducción del caso, el núcleo, puede ordenarse en torno a algunos ejes que permitan ubicar el modo de funcionamiento del hablante frente a lo real que lo afecta. El relato del caso implica una trama que ponga en juego: 

1. Lo que para ese sujeto constituyó un encuentro con lo real, ya se trate del encuentro con el agujero en el Otro y lo imposible de escribir la relación sexual (castración real), con el enigma del otro sexo, con la pérdida de goce y sus consecuencias, (exceso e insatisfacción en la terminología freudiana), ya se trate de los significantes que funcionaron en su historia como traumas, como enigmas, significantes privilegiados, sin sentido, que permiten ordenar el relato, aquello frente a lo cual aparece la angustia, y se ponen en marcha las defensas. Se trata de dar cuenta de lo que para cada sujeto ha tomado el valor de trauma.
2. Las respuestas que puso en marcha el hablante a lo largo de su historia como modos de solución frente al encuentro con lo real. Seguir de cerca las modalidades de la defensa, las soluciones sintomáticas, las respuestas fantasmáticas, a las cuales el sujeto ha recurrido para protegerse de la angustia. En estas respuestas es esencial no extraviarse y tratar de ubicar “la pieza oculta” que se deja entrever en el relato: el goce que el sujeto obtiene allí, silencioso, que transcurre disimuladamente entre las escenas, tras el deseo del Otro, el goce del Otro, el saber del Otro, los ideales, las carencias y que requiere ser leído. Se trata de detectar las condiciones de la satisfacción pulsional que anima el sostén de la neurosis, así como los puntos de discordancia entre la construcción fantasmática y la construcción sintomática (Berenguer, 2006, pp. 63-64).
3. Los momentos y condiciones del fracaso de esos modos de respuesta, que son los que generalmente llevan a la consulta.
4. Los movimientos que se producen durante el tratamiento así como de las intervenciones y las respuestas del sujeto que dan lugar a dichos movimientos.

Para ello es esencial preservar la fidelidad al texto del paciente y a los detalles que permiten entender la lógica del caso en su singularidad, así como la incidencia de la posición e intervenciones del analista. 

Tal como plantea Laurent un caso es tal cuando “testimonia la incidencia lógica de un decir en el dispositivo de la cura, y su orientación hacia el tratamiento de un problema libidinal” (Laurent, 2003, p. 9). 

El relato del caso pone de relieve así, una estructura lógica que deja ver el lugar que el sujeto ha tomado, las determinaciones que lo movieron, los traumas con los que se enfrentó, las respuestas halladas y sus fracasos. 

La construcción formal gira alrededor de un imposible que tiene un lugar vacío en reserva, significante del Otro barrado. Se trata de ubicar cuál es la posición del sujeto en relación al agujero del Otro, en relación a lo real, en relación al goce que desconoce, al goce que acepta, al que rechaza, a la angustia, a la castración. 

Elección y determinación toman un lugar relevante en el relato. Se trata de ubicar las determinaciones sin dejar de tener en cuenta lo contingente del caso y las respuestas del sujeto, siempre singulares, frente a esas determinaciones. 

Tal es la propuesta metodológica que propusimos para una investigación en curso sobre la eficacia analítica en un estudio de casos (Rubistein, 2011). 

El análisis y la lectura del caso

Pero la construcción del caso tiene diferentes momentos lógicos: La construcción preliminar que se produce durante la dirección de la cura, la construcción que se produce en el relato del caso de la que hemos hablado en el punto anterior y la construcción que se realiza en una lectura del caso que permita construir algunas hipótesis sobre la lógica del caso y una elaboración de saber sobre el problema a investigar. Es un momento imprescindible si se trata de la construcción del caso en el marco de una investigación. Se trata sin duda de momentos que pueden diferenciarse operativamente, pero que están articulados y responden a los principios de la práctica. 

Esta lectura del caso es correlativa a la estructura misma del relato del caso, si el mismo está sostenido en la lógica del psicoanálisis y no en la acumulación de datos. Buscará poner en relieve un ordenamiento que permita construir una lógica del caso teniendo en cuenta: 

1. Lo que pudo resultar traumático para el sujeto (el encuentro con lo real del trauma o con traumas contingentes), aquello que le resulta inconciliable, que lo divide, que lo confronta con el exceso o con la pérdida, tomando la angustia como señal de lo real en juego.
2. Las soluciones y respuestas singulares (inhibiciones, síntomas, angustias, modalidades de defensas, posiciones fantasmáticas, etcétera) a las que el sujeto ha recurrido a lo largo de su vida.
3. Los momentos y condiciones del fracaso de esas respuestas.
4. Las modificaciones devenidas en el curso del trabajo analítico. 

La lectura del caso responde también a las coordenadas psicoanalíticas y aunque parta del relato del caso hecho por el analista se apoya en el texto del paciente que forma parte del relato, como fuente fundamental para las conclusiones. Es una lectura que tiene en cuenta la diferencia entre enunciado y enunciación, y presta atención a las asociaciones producidas (los recuerdos, sueños, etcétera) buscando localizar al sujeto en sus dichos sin dejarse engañar por las respuestas del yo. Pero también tiene en cuenta las discordancias que puedan existir entre la hipótesis del analista que relata el caso y dirigió la cura y la elaboración que de él pueda hacerse en el marco de la investigación. 

Si se trata de varios casos, hay un nuevo tiempo de construcción, el de una lectura comparativa que permita extraer variantes y constantes a partir de la comparación de casos, articulando la singularidad con los conceptos de la teoría. 

Un ejemplo interesante, es el empleo que Freud hace de los casos en su texto “Pegan a un niño” (Freud, 1919). Se trata allí del empleo de varios casos para la elucidación del tema de la perversión y de la fantasía. Lacan en El Seminario 5 (Lacan, 1957-1958) hace un comentario muy interesante sobre el procedimiento que sigue Freud para eso. Nos dice que es a partir de un fantasma aislado por Freud en un conjunto de ocho enfermos, 6 niñas y 2 niños, algunos de ellos neuróticos, que Freud realiza un “estudio sistemático y muy cuidadoso, paso a paso” y se “dedica a seguir, a través de las etapas del complejo de Edipo, las transformaciones de la economía del fantasma”. Freud se propone articular la investigación de las perversiones y el estudio de la fantasía en neurosis y en perversiones. Lacan destaca que Freud en su investigación 

…confirma constancias y nos las comunica. Lo que le parece esencial son los avatares de ese fantasma, sus transformaciones, sus antecedentes, su historia, sus subyacencias, a los que la investigación analítica le da acceso. El fantasma conoce cierto número de estados sucesivos en el curso de los cuales se puede constatar que algo cambia y algo permanece constante. Para nosotros se trata de extraer una enseñanza de esta investigación minuciosa, marcada por lo que le da su originalidad a casi todo lo que escribió Freud — precisión, insistencia, trabajo del material hasta que las articulaciones que le parecen irreductibles hayan quedado verdaderamente aisladas… (Lacan, 1957-1958, p. 245). 

Sin pretender hacer de las orientaciones de este trabajo regla general esperamos contribuir al uso y a la construcción del caso en la investigación en psicoanálisis.

Bibliografía

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Notas

1. Clase del 10 de diciembre de 1974, según la versión de Jacques-Alain Miller. [n. de B72] ↩︎
2. Las dos citas que aparecen a continuación no corresponden a la versión de Amorrortu, tal como señala la autora en las referencias bibliográficas. [n. de B72] ↩︎