Estudios de casos clínicos en tratamiento psicoanalítico y psicodinámico

Pautas para redactar estudios de casos clínicos

Uno de los principales problemas que plantea la utilización de estudios de casos psicoanalíticos con fines de investigación es la enorme variabilidad en la calidad de los informes y la incoherencia en el suministro de información básica sobre el caso. Esto impide al lector contextualizar el estudio de caso y obstaculiza la comparación de un estudio de caso con otro. Ha habido intentos de proporcionar directrices para la redacción de estudios de caso, especialmente en el contexto de la formación analítica dentro de la Asociación Psicoanalítica Americana (Klumpner y Frank, 1991; Bernstein, 2008). Sin embargo, estas directrices nunca fueron aplicadas por los editores de las principales revistas psicoanalíticas a los autores de estudios de caso. Por lo tanto, el impacto de estas directrices en el campo de la investigación de estudios de caso ha seguido siendo limitado.

Aquí, al final de nuestra revisión focalizada, nos gustaría proporcionar directrices para futuros autores de estudios de caso. Éstas se basan en la bibliografía y en nuestra experiencia con la lectura, la redacción y la investigación con estudios de casos clínicos. Incluiremos fragmentos de estudios de casos existentes para aclararlas. Estas directrices no proporcionan una estructura o marco para el estudio de caso; establecen principios básicos sobre lo que debe incluirse en un estudio de caso.

Información básica

En primer lugar, creemos que un estudio de caso clínico debe contener información básica sobre el paciente, el terapeuta, el tratamiento y el método de investigación. En relación con el paciente, es pertinente informar sobre el sexo, la edad (o una franja de edad en la que situar al paciente) y el origen étnico o cultural. El lector necesita conocer estas características para orientarse sobre quién es el paciente y qué le trae a terapia. En relación con el terapeuta, es importante proporcionar información sobre la formación profesional, el nivel de experiencia profesional y la orientación teórica. Tuckett (2008) subraya la importancia de que los clínicos sean explícitos sobre la teoría que utilizan y sobre su forma de ejercer. No basta con declarar la pertenencia a un determinado grupo o escuela, porque la mayoría de los grupos tienen un amplio abanico de formas diferentes de practicar. En relación con el tratamiento en sí, es importante ser explícito sobre el tipo de entorno, la duración del tratamiento, la frecuencia de las sesiones y los detalles sobre las distintas secuencias del tratamiento (fase de diagnóstico, seguimiento, etc.). Se trata de características esenciales que hay que compartir, sobre todo en un momento en el que el tratamiento de salud mental en el sector público está sometido a estrictas restricciones de tiempo y se favorecen determinadas formas de ejercer sobre otras. Por ejemplo, las psicoterapias de corta duración se están implantando en los servicios públicos por razones sociales y económicas. Mientras que los estudios de casos realizados en el sector público pueden darnos información sobre esas terapias a corto plazo, la práctica privada puede ofrecer detalles sobre el progreso del paciente a largo plazo. Además, es importante informar sobre si el tratamiento se ha completado. Para nuestro asombro, hay un número considerable de estudios de casos publicados sobre terapias que no se terminaron (Desmet et al., 2013). Como ya aconsejaba Freud (2001 [1909], p. 132), es mejor esperar a la finalización del tratamiento antes de empezar a trabajar en un estudio de caso. Por último, en relación con el método de investigación, es crucial mencionar qué tipo de datos se recogieron (notas de terapia tomadas después de cada sesión, grabaciones de audio, cuestionarios, etc.), si se dio el consentimiento informado y de qué manera se supervisó el tratamiento. Los clínicos que deseen ayuda para comprobar si incluyeron toda la información básica necesaria pueden utilizar el Inventario de Información Básica en Casos Únicos (IBISC), disponible gratuitamente en http://www.singlecasearchive.com/resources.

Motivación para seleccionar a un paciente concreto

En primer lugar, es crucial saber de dónde procede la motivación para escribir sobre un caso concreto. Conviene tener presentes algunas de las siguientes preguntas y hacerlas explícitas desde el principio de la presentación del caso. ¿Por qué es interesante analizar este caso? ¿Qué hay en este caso o en el trabajo del psicoterapeuta que pueda contribuir al conocimiento o a la técnica ya existentes?

“Este tratamiento tuvo como resultado la mejora de sus síntomas [obsesivo-compulsivos], que permanecieron estables ocho años después de finalizar el tratamiento. Debido a que el estándar de atención en estos casos se ha convertido en gran medida conductual y farmacológica, voy a discutir algunas preguntas acerca de nuestra comprensión actual de los fenómenos obsesivo-compulsivos que son planteadas por este caso, y algunos de los factores que probablemente contribuyeron al éxito del tratamiento psicoanalítico para este niño” (McGehee, 2005, p. 213-214).

Esta cita se refiere a un caso que se ha seleccionado por su resultado exitoso. El autor se interesa entonces por averiguar qué hizo que este caso tuviera éxito.

Consentimiento informado y anonimato

Como las normativas sobre privacidad y ética son cada vez más estrictas, los psicoterapeutas se encuentran con un verdadero problema a la hora de decidir qué es publicable y qué no. Winship (2007) señala que existe un posible efecto negativo de la sobrerregulación de la investigación, ya que los clínicos pueden verse disuadidos de informar sobre los hallazgos ordinarios y cotidianos de su práctica clínica. Pero también ofrece muy buenas directrices para abordar la cuestión del consentimiento informado. Una buena práctica es pedir el consentimiento al inicio del tratamiento o una vez finalizado: preferiblemente no durante el tratamiento. No es aconsejable completar el estudio del caso antes de que haya finalizado el tratamiento. También es aconsejable que en el estudio de caso se informe del proceso de negociación del consentimiento con el paciente.

“Para asegurarme de que se preservaba el anonimato de Belle, me puse en contacto con ella mientras escribía este libro y le dije que no se publicaría sin su total aprobación. Para ello, le pedí que revisara cada palabra de cada borrador. Lo ha hecho” (Stoller, 1986, p. 217).

En relación con el disfraz, hay que encontrar un equilibrio entre el disfraz fino y el disfraz grueso. Gabbard (2000) sugiere diferentes enfoques útiles para ocultar la identidad del paciente.

Antecedentes del paciente y contexto de la derivación o motivo de consulta

Es importante incluir datos relevantes sobre la infancia del paciente, su historia familiar, sus hermanos, cualquier trauma o pérdida e historia de relaciones (sociales y románticas) y el contexto actual de la vida del paciente (familiar, laboral, financiero). El contexto de la derivación también es clave para entender cómo y por qué el paciente ha acudido a terapia. ¿El paciente quiso acudir o fue alentado a hacerlo? ¿Ocurrió una crisis reciente que haya motivado la consulta o se trata de un problema en curso que el paciente llevaba tiempo queriendo abordar?

“Michael era uno de los niños más pequeños de su familia de origen. Tenía hermanos y hermanas mayores que habían sido acogidos antes de su nacimiento. Sus padres se separaron antes de que él naciera. Había habido cierta historia de violencia entre ellos y Michael fue acogido en un lugar seguro cuando era un bebé porque su madre había sido incapaz de mostrar un cuidado constante hacia él” (Lykins Trevatt, 1999, p. 267).

Relato del paciente, observaciones del terapeuta e interpretaciones

Un estudio de caso debe contener relatos detallados de momentos clave o temas centrales, como la transcripción literal de una interacción entre paciente y terapeuta, la narración de un sueño, un relato detallado de asociaciones, etc. Esto aumentará la fidelidad del caso estudiado, especialmente cuando tanto el discurso del paciente como el del terapeuta se relaten con el mayor cuidado posible.

“Marta hablaba con una voz aguda que sonaba aún más tensa que de costumbre. Me explicó que la madre de su mejor amiga le había gritado por ser tan retraída, lo que la enfadó y le hizo sentir que quería irse de casa para siempre. Le dije a Martha que a menudo intentaba deshacer sus malos sentimientos actuando rápidamente según sus instintos, ya que no se sentía capaz de retener sus sentimientos en su mente y traerlos a su terapia para reflexionar sobre ellos conmigo. Martha asintió, pero no estaba claro si realmente podía pensar en lo que yo acababa de decirle. Entonces me dijo que estaba ingresada en el hospital hasta que le encontraran un nuevo hogar de acogida. «Mientras tanto», dijo en tono complacido, «tengo que estar bajo supervisión constante»” (Della Rosa, 2015, p. 168).

En este ejemplo, también se incluyen observaciones del comportamiento no verbal y de la tonalidad, lo que contribuye a ofrecer una imagen viva de la interacción.

Heurística interpretativa

¿En qué marco de referencia se mueve el autor? Es importante saber qué teorías guían el pensamiento del terapeuta y qué estrategias emplea para afrontar la situación clínica que se le presenta. Tuckett (1993) escribe sobre la importancia de saber qué “modelo explicativo” utiliza el terapeuta para dar sentido al paciente y relacionar su propio pensamiento con un público más amplio con fines de investigación. Esta idea también es apoyada por Colombo y Michels (2007) que creen que hacer las orientaciones teóricas tan explícitas como sea posible haría los estudios de caso inteligibles y más fácilmente empleados por la comunidad investigadora. Esto se puede conseguir si los terapeutas explican por qué han interpretado una situación concreta de la forma en que lo han hecho. Por ejemplo, Kegerreis, en su artículo sobre el tiempo y la impuntualidad (2013), subraya en todo momento que trabaja dentro del marco de las relaciones objetales y que tiene en cuenta el uso de los mecanismos proyectivos por parte del paciente.

La lectura de este extracto no deja lugar a dudas sobre el marco teórico utilizado por el terapeuta.

Reflexividad y contratransferencia

Un buen estudio de caso contiene un alto grado de reflexividad, por la que el terapeuta es capaz de mostrar sus sentimientos y reacciones a la comunicación del paciente en la sesión y una capacidad para pensar sobre ello más tarde en retrospectiva, por sí mismo o en supervisión. Esta reflexividad debe mostrar el patrón de pensamiento del terapeuta y cómo éste se relaciona con su escuela de pensamiento y con sus experiencias contratransferenciales. ¿Cómo se ha tratado la contratransferencia en un contexto profesional? También se puede considerar si el tratamiento se ha visto influido por la supervisión o la discusión con colegas.

“Hace poco, durante unos días, me di cuenta de que estaba haciendo mal mi trabajo. Cometía errores con respecto a cada uno de mis pacientes. La dificultad estaba en mí mismo y era en parte personal, pero principalmente asociada a un clímax que había alcanzado en mi relación con un paciente psicótico (de investigación) en particular. La dificultad se aclaró cuando tuve lo que a veces se llama un sueño «curativo». […] Cualesquiera que sean las otras interpretaciones que puedan hacerse con respecto a este sueño, el resultado de haberlo soñado y recordado fue que pude retomar este análisis e incluso curar el daño que le había hecho mi irritabilidad, que tenía su origen en una ansiedad reactiva de una cualidad que era apropiada para mi contacto con un paciente sin cuerpo” (Winnicott, 1949, pág. 70).

Dejar margen para la interpretación

Un estudio de caso es la perspectiva del terapeuta sobre lo ocurrido. Un estudio de caso se enriquece si el autor puede reconocer aspectos de la historia que siguen sin estar claros para él. Esto significa que no todo el material clínico relatado debe interpretarse y encajarse en el marco de la investigación. Debe haber algunos cabos sueltos. Britton y Steiner (1994) se refieren al uso de interpretaciones en las que no hay lugar para la duda como “asesinato del alma”. Un nivel de incertidumbre y confusión hace que un estudio de caso sea científicamente fructífero (Colombo y Michels, 2007). El escritor puede incluir en retrospectiva lo que cree que no ha tenido en cuenta durante el tratamiento y lo que piensa que podría haber cambiado el curso del tratamiento si hubiera sido consciente o hubiera incluido otros aspectos. Esto puede verse como un estímulo para seguir siendo curioso y mantener una mente investigadora abierta.

Respuesta a la pregunta de investigación y comparación con otros casos

Como en cualquier informe de investigación, el autor debe responder a la pregunta de investigación y relacionar los resultados con la bibliografía existente. De especial interés es la comparación con otros casos similares. Mediante la comparación, agregación y contraste de estudios de casos, se puede descubrir hasta qué punto y en qué condiciones son válidas las conclusiones. En otras palabras, la comparación de casos es el inicio de un proceso de generalización del conocimiento.

“Aunque se basan en un único estudio de caso, los resultados de mi investigación parecen coincidir con los pocos estudios de caso que ya existen en este campo. Al revisar la literatura sobre el duelo adolescente, fueron los estudios de casos los que tuvieron una resonancia particular con mi propio trabajo, y ofrecieron algunos de los relatos más esclarecedores del duelo adolescente. De especial importancia fue el estudio de caso de Laufer (1966) que describía las identificaciones narcisistas de “Michael”, un paciente cuya madre había muerto en la adolescencia. Tanto la investigación de Laufer como la mía se llevaron a cabo utilizando el entorno clínico como base, por lo que reflejan la práctica psicoterapéutica cotidiana” (Keenan, 2014, p. 33).

Conclusión

Como Yinn (2014) ha argumentado para las ciencias sociales, el método de estudio de caso es el método de elección cuando se quiere estudiar un fenómeno en su contexto, especialmente cuando los límites entre el fenómeno y el contexto son quisquillosos. Estamos convencidos de que lo mismo ocurre con la metodología del estudio de casos en los campos del psicoanálisis y la psicoterapia. La presente revisión focalizada ha posicionado el método de investigación dentro de estos campos, y ha dado una serie de directrices para futuros investigadores de estudios de caso. Los autores son plenamente conscientes de que dar directrices es un asunto muy delicado, porque si bien puede canalizar y estimular los esfuerzos de investigación, también puede limitar la creatividad y la originalidad en la investigación. Además, las directrices para una buena investigación cambian con el tiempo y tienen que negociarse una y otra vez en la bibliografía. A menudo se plantea un dilema similar cuando se trata de investigación cualitativa (Tracy, 2010). Sin embargo, nuestro primer impulso para ofrecer estas directrices es pedagógico. Los tres autores de este artículo somos psicoterapeutas experimentados que también trabajamos en el mundo académico. Muchos de nuestros estudiantes están interesados en hacer investigación de estudio de caso con sus propios pacientes, pero tienen dificultades con la metodología. Nuestro segundo impulso es mejorar la credibilidad científica del método de estudio de casos. Nuestras directrices sobre lo que debe incluirse en el relato escrito de un estudio de caso deberían contribuir a mejorar la calidad de la literatura sobre estudios de caso. El siguiente paso en el campo de la investigación de estudios de caso es aumentar la accesibilidad de los estudios de caso para investigadores, estudiantes y profesionales, y desarrollar métodos para comparar o sintetizar estudios de caso. Como hemos descrito anteriormente, en el contexto del Archivo Casos Únicos se están realizando esfuerzos en esa dirección.

Bibliografía