Willemsen, J., Della Rosa, E., & Kegerreis, S. (2017). Clinical Case Studies in Psychoanalytic and Psychodynamic Treatment. Frontiers in Psychology, 8(108). https://doi.org/10.3389/fpsyg.2017.00108. [Traducción: Javier Acuña-Ditzel]
Resumen
Este manuscrito ofrece una revisión del estudio de caso clínico dentro del campo del tratamiento psicoanalítico y psicodinámico. El método ha sido cuestionado por razones metodológicas y porque contribuiría al pluralismo teórico en el campo. Resumimos cómo se está aplicando el método del estudio de casos en diferentes escuelas de psicoanálisis, y aclaramos los puntos fuertes únicos de este método y las áreas que se pueden mejorar. Finalmente, basándonos en la literatura y en nuestra propia experiencia con la investigación de estudios de caso, llegamos a formular nueve directrices para futuros autores de estudios de caso: (1) información básica a incluir, (2) clarificación de la motivación para seleccionar a un paciente en particular, (3) información sobre el consentimiento informado y el disfraz, (4) antecedentes del paciente y contexto de la derivación o motivo de consulta, (5) narrativa del paciente, observaciones e interpretaciones del terapeuta, (6) heurística interpretativa, (7) reflexividad y contratransferencia, (8) dejar espacio para la interpretación, y (9) respuesta a la pregunta de investigación, y comparación con otros casos.
Introducción
El psicoanálisis siempre ha sido, según su inventor, tanto una labor de investigación como una labor terapéutica. De la autobiografía de Freud se desprende claramente que dio prioridad al aspecto de la investigación; no se hizo médico porque deseara curar a las personas enfermas (Freud, 2001 [1925]). Su invención del enfoque psicoanalítico a la terapia, que implica que el paciente se recueste y asocie libremente, sirvió tanto a un propósito de investigación como a un propósito terapéutico. A través de la asociación libre, sería capaz de obtener una visión única de la mente humana. A continuación, tenía que encontrar un formato para informar sobre sus hallazgos, y éste sería el estudio de casos. El método de estudio de casos ya existía en medicina (Forrester, 2016), pero Freud lo ajustó considerablemente. Los estudios de caso en el ámbito médico eran más bien expedientes de casos, en los que el paciente era descrito o reducido a una serie de categorías médicas: el paciente se convertía en un caso de alguna dolencia en particular (Forrester, 2016). En manos de Freud, el estudio de casos se convirtió en Kranken Geschichten, en el que la patología actual del paciente se relaciona con toda su vida, a veces incluso a lo largo de generaciones.
Aunque se ha demostrado que los estudios de caso de Freud han proporcionado datos para generaciones de investigaciones de analistas (Midgley, 2006a) y diversos estudiosos (Pletsch, 1982; Sealey, 2011; Damousi et al., 2015), el método del estudio de caso se ha vuelto muy controvertido. Según Midgley (2006b), las objeciones contra el método del estudio de caso pueden agruparse en tres argumentos. En primer lugar, está el problema de los datos: los estudios de caso no proporcionan datos clínicos objetivos (Widlöcher, 1994), sólo informan sobre lo que salió bien y hacen caso omiso de cualquier confusión o error (Spence, 2001). En segundo lugar, está el problema del análisis de los datos: la forma en que se analizan las observaciones del estudio de casos carece de validez; los estudios de casos confirman lo que ya sabemos (Spence, 2001). Algunos llegan incluso a decir que son puramente subjetivos: Michels llama a los estudios de casos la “cristalización de la contratransferencia del analista” (Michels, 2000, p. 373). En tercer lugar, está el problema de la generalizabilidad: no es posible obtener una visión generalizable a partir de los estudios de casos. Se ha descrito la lectura, escritura y presentación de estudios de caso como un ritual de grupo para afirmar a los analistas en su identidad profesional, más que como un método de investigación (Widlöcher, 1994).
Estas críticas contrastan con el respeto que se ha ganado el método de estudio de casos en las dos últimas décadas. Desde la década de 1990 se ha publicado en revistas científicas un número cada vez mayor de estudios de casos clínicos y estudios de casos empíricos de enfoques psicoanalítico y psicodinámico (Desmet et al., 2013; Cornelis et al., en prensa). También se ha señalado que el método de estudio de caso está siendo revivido más ampliamente en las ciencias sociales. En la quinta edición más reciente de su libro seminal sobre la investigación de estudios de caso, Yinn (2014) incluye una figura que muestra el aumento constante de la frecuencia con la que aparece el término “investigación de estudios de caso” en los libros publicados en el período comprendido entre 1980 y 2008.
CONCEPTO CLAVE 1. Estudio de caso clínico.
Un estudio de caso clínico es un informe narrativo del terapeuta sobre lo ocurrido durante una terapia, junto con sus interpretaciones de lo sucedido. Es posible que en los estudios de casos clínicos se incluyan determinados instrumentos de evaluación (semiestructurados), como un cuestionario o una entrevista diagnóstica, pero sigue siendo el terapeuta quien los utiliza, interpreta y discute.
CONCEPTO CLAVE 2. Estudios de casos empíricos
En un estudio de caso empírico se recogen datos de distintas fuentes (por ejemplo, autorreporte, observación,…) y hay un equipo de investigación que participa en el análisis de los datos. Este estudio puede tener lugar en un entorno naturalista (estudio de caso sistemático) o en un entorno experimental controlado (experimento de caso único).
Además de la controversia sobre el método de estudio de casos, el psicoanálisis se ha convertido en una disciplina fragmentada. Las distintas escuelas psicoanalíticas comparten la idea de Freud sobre la mente inconsciente, pero se centran en distintos aspectos de su obra teórica. Algunas de las escuelas siguen funcionando bajo las alas de la Asociación Psicoanalítica Internacional, mientras que otras han establecido su propia asociación mundial. Cada escuela está vinculada a uno o varios psicoanalistas clave que han desarrollado su propia versión del psicoanálisis. Cada escuela psicoanalítica tiene un conjunto diferente de teorías, pero también hay diferencias en la formación de los nuevos psicoanalistas y en las técnicas terapéuticas que aplican sus defensores.
Basándose en esta heterogeneidad de perspectivas en psicoanálisis, un grupo de investigación en torno al Single Case Archive [Archivo de Caso Único] investigó el estado actual de la investigación de estudios de caso en psicoanálisis (Willemsen et al., 2015a). Estaban particularmente interesados en saber más sobre la producción y la metodología de los estudios de caso dentro de las diferentes escuelas psicoanalíticas.
CONCEPTO CLAVE 3. Single Case Archive [Archivo de Caso Único]
El Single Case Archive [Archivo de Caso Único] es un archivo en línea de estudios de casos clínicos y empíricos publicados en el campo de la psicoterapia (http://www.singlecasearchive.com). El objetivo de este archivo es facilitar el estudio de casos prácticos con fines de investigación, clínicos y docentes. El motor de búsqueda en línea permite la identificación de conjuntos de casos en función de preguntas clínicas o de investigación específicas.
Encuesta a los autores de estudios de casos sobre su escuela psicoanalítica
Para investigar y comparar estudios de caso de diferentes escuelas psicoanalíticas, primero tuvimos que encontrar una forma de identificar a qué escuela pertenecían los estudios de caso. Esto es muy difícil de juzgar directamente sobre la base del estudio de caso publicado: el hecho de que alguien cite a Winnicott o haga interpretaciones de la transferencia no lo sitúa firmemente dentro de una escuela psicoanalítica en particular. Lo mejor era preguntar a los propios autores. Por lo tanto, nos pusimos en contacto con todos los autores de estudios de caso incluidos en el Single Case Archive (desde el momento de nuestro estudio original en 2013, el archivo se ha ampliado). Enviamos correos electrónicos y cartas en diferentes idiomas a 445 autores y recibimos 200 respuestas (tasa de respuesta del 45%). Les hicimos la siguiente pregunta: “En el momento en que trabajaba en este caso concreto, ¿a qué escuela o escuelas psicoanalíticas se sentía más vinculado?”. A cada autor se le dieron 10 opciones: (1) Psicología del Self (1.a Teoría de Heinz Kohut, 1.b Teorías postkohutianas, 1.c Psicoanálisis intersubjetivo), (2) Psicoanálisis relacional, (3) Psicoanálisis interpersonal, (4) Psicoanálisis relacional objetal (4.a Teoría de Melanie Klein, 4.b Teoría de Donald W. Winnicott, 4.c Teoría de Wilfred R. Bion, 4.d Teoría de Otto F. Kernberg), (5) Psicología del Yo (o) “Psicoanálisis clásico” (5.a Teorías de Sigmund Freud, 5.b Psicología del yo, 5.c Post Psicología del yo), (6) Psicoanálisis lacaniano, (7) Psicoanálisis junguiano, (8) Teoría relacionada con la National Psychological Association for Psychoanalysis (NPAP), (9) Psicoanálisis moderno relacionado con la Boston or New York Graduate School of Psychoanalysis (BGSP/NYGSP), (10) Otros. Los encuestados podían indicar una o más opciones.
El análisis de las respuestas indicó que las dos escuelas más antiguas del psicoanálisis, el psicoanálisis de las relaciones objetales y la psicología del yo, dominan el campo en relación con los estudios de casos que se publican en revistas científicas. Más de tres cuartas partes de todos los autores de estudios de casos (77%) indicaron que estas escuelas de pensamiento eran con las que se consideraban más afiliados. Tres escuelas más recientes también estaban bien representadas entre los estudios de casos: Psicología del Self, Psicoanálisis Relacional y Psicoanálisis Interpersonal. El Psicoanálisis Lacaniano, el Psicoanálisis Junguiano, la Teoría relacionada con el NPAP y el Psicoanálisis Moderno relacionado con el BGSP/NYGSP sólo fueron mencionados en raras ocasiones por los autores de los estudios de caso como su escuela de pensamiento. Esto no significa que los clínicos o investigadores de estas últimas escuelas no escriban estudios de casos. Sólo significa que publican pocos estudios de casos en las revistas científicas incluidas en el ranking ISI de revistas indexadas en Web of Science. Pero pueden tener sus propias revistas en las que publican material clínico.
Nuestra encuesta demostró que la mayoría de los autores de estudios de casos (59%) se sienten vinculados a más de una escuela psicoanalítica. De hecho, éste fue uno de los hallazgos sorprendentes de nuestro estudio. Parece que el pluralismo teórico es más la regla que la excepción entre los autores de estudios de caso. Sin embargo, existen algunas diferencias entre las escuelas psicoanalíticas en cuanto al pluralismo. Los autores de estudios de caso que se sienten vinculados a la Psicología del Self y al Psicoanálisis Interpersonal son los más pluralistas: el 92% y el 86%, respectivamente, también están afiliados a una o más escuelas psicoanalíticas. Los autores de estudios de casos que se sienten vinculados al Psicoanálisis de las Relaciones Objetales son el grupo más “puro”: sólo el 69% de ellos están afiliados a una o más escuelas psicoanalíticas.
CONCEPTO CLAVE 4. Pluralismo teórico
Situación en la que coexisten varias teorías potencialmente contradictorias. A veces se interpreta como un signo de inmadurez de una ciencia, bajo el supuesto de que una ciencia madura debería llegar a una única verdad coherente. Otros consideran que el pluralismo teórico es inevitable para cualquier disciplina aplicada, ya que cada teoría sólo puede poner de relieve una parte de la realidad.
El pluralismo psicoanalítico y el método del estudio de casos
No nos sorprendió realmente encontrar que el psicoanálisis de las Relaciones Objetales y la psicología del Yo fueran las escuelas más dominantes en el campo de los estudios de caso psicoanalíticos, ya que están muy presentes en los institutos psicoanalíticos europeos, latinoamericanos y norteamericanos. Nos sorprendió más encontrar un grado tan alto de pluralismo entre estos autores de estudios de caso, dado el hecho de que las disputas entre analistas de diferentes escuelas pueden ser bastante ardientes (Green, 2005; Summers, 2008). Otros han comparado la situación de las escuelas psicoanalíticas con la Torre de Babel (Steiner, 1994).
Se ha argumentado que el método de estudio de caso contribuye al grado de pluralismo teórico dentro del psicoanálisis. La razón de esto se sitúa en el estilo de razonamiento en la base de la investigación de estudio de caso (Chiesa, 2010; Fonagy, 2015). El autor de un estudio de caso psicoanalítico hace una serie de observaciones sobre el paciente en el contexto del tratamiento, y luego pasa a una conclusión sobre la psicodinámica del paciente en general. La conclusión a la que llega adquiere inductivamente su “valor de verdad” a partir del número y la calidad de las observaciones en las que se basa. Este estilo de razonamiento en la investigación del estudio de caso es muy similar a cómo razonan los clínicos en general. Los clínicos buscan patrones dentro de los pacientes y entre ellos. Si hacen observaciones similares en diferentes pacientes, o si otros psicoanalistas hacen observaciones similares en sus pacientes, el peso de la conclusión se hace cada vez mayor. El problema con este estilo de razonamiento es que nunca se puede llegar a conclusiones definitivas: incluso si una conclusión se basa en un gran número de observaciones, siempre es posible que la siguiente observación desconfirme la conclusión. Por tanto, podría decirse que es imposible alcanzar un conocimiento “verdadero”.
El argumento anterior es básicamente similar a las objeciones contra cualquier tipo de investigación cualitativa. A esto, argumentamos con Rustin (2003) que no existe una ciencia ni una jerarquía de métodos de investigación. Cada método presenta puntos fuertes y débiles, y lo que se gana en términos de control y certidumbre en un montaje experimental convencional se pierde en términos de validez externa y aplicabilidad clínica. Numerosos investigadores han abogado por el enfoque de estudio de caso como un método entre toda una gama de métodos de investigación en el campo del psicoanálisis (Rustin, 2003; Luyten et al., 2006; Midgley, 2006b; Colombo y Michels, 2007; Vanheule, 2009; Hinshelwood, 2013). Leuzinger-Bohleber distingue entre investigación clínica e investigación extraclínica (Leuzinger-Bohleber, 2015). La investigación clínica es el tipo de investigación idiográfica realizada por un psicoanalista que está trabajando con un paciente. Las fantasías y conflictos inconscientes son simbolizados y puestos en palabras en diferentes niveles de abstracción. Esta comprensión moldea entonces la percepción del analista en situaciones clínicas posteriores; aunque se mantenga la actitud psicoanalítica básica de “no saber”. El estudio del caso clínico es la investigación clínica por excelencia. La investigación extraclínica consiste en la aplicación de diferentes metodologías desarrolladas en las ciencias naturales y humanas, al estudio de la mente inconsciente. Leuzinger-Bohleber se refiere a la investigación empírica en psicoterapia, la investigación experimental, la literatura, los estudios culturales, etc. Creemos que el método de estudio de caso clínico debe dar un paso adelante y reclamar su lugar en la investigación psicoanalítica, aunque estamos de acuerdo en que el método debe desarrollarse aún más. Este trabajo y otros como el de Midgley (2006b) deberían facilitar esta mejora metodológica. El método de investigación clínica es muy adecuado para abordar cualquier pregunta de investigación relacionada con la descripción de fenómenos y secuencias en psicoterapia (por ejemplo, manifestación y evolución de síntomas y relación terapéutica a lo largo del tiempo). No es adecuado para cuestiones relacionadas con la causalidad y los resultados.
También queremos señalar que hay una nueva evolución en el campo de la investigación de estudios de caso de psicoterapia, que consiste en el desarrollo de metodologías para meta-estudios de estudios de caso clínicos (Iwakabe y Gazzola, 2009). La evolución se basa en la tendencia más amplia en el campo de la investigación cualitativa de trabajar hacia la integración o síntesis de los hallazgos cualitativos (Finfgeld, 2003; Zimmer, 2006). Los primeros estudios que utilizan esta metodología se han publicado recientemente: Widdowson (2016) desarrolló un manual de tratamiento para la depresión, Rabinovich (2016) estudió la integración de las intervenciones de tratamiento conductual y psicoanalítico, y Willemsen et al. (2015b) investigaron los patrones de transferencia en la perversión. La rica variedad de objetivos de investigación demuestra el potencial de estos metaestudios de casos.
CONCEPTO CLAVE 5. Metaestudios de casos clínicos
Un metaestudio de estudios de casos clínicos es un enfoque de investigación en el que se agregan los hallazgos de los casos y se describen patrones más generales en los procesos psicoterapéuticos. Se han descrito varias metodologías para meta-estudios, incluyendo el análisis cruzado de casos de datos brutos, meta-análisis, meta-síntesis, comparaciones de casos y estudios de revisión en general.
Falta de información básica en los estudios de casos psicoanalíticos
La segunda pregunta de investigación de nuestro estudio (Willemsen et al., 2015a) se refería a las características metodológicas, del paciente, del terapeuta y del tratamiento de los estudios de casos psicoanalíticos publicados. Todos los estudios incluidos en el Single Case Archive se examinan mediante una hoja de codificación de información básica, el Inventario de Información Básica en Casos Únicos (IBISC). El IBISC se diseñó para evaluar la presencia de información básica sobre el paciente (p. ej., edad, sexo, motivos de consulta), el terapeuta (p. ej., edad, sexo, nivel de experiencia), el tratamiento (p. ej., duración, frecuencia, resultado) y la metodología (p. ej., notas de terapia o recodificación de audio de las sesiones). La codificación IBISC reveló que simplemente falta mucha información básica en los estudios de casos psicoanalíticos (Desmet et al., 2013). La información sobre el paciente está bastante bien recogida, pero la información sobre el terapeuta, el tratamiento y la metodología suele estar totalmente ausente. La formación y los años de experiencia no se mencionan en el 84% y el 94% de los casos, respectivamente. El entorno del tratamiento no se menciona en el 61% de los casos. En el 80% de los casos, no se menciona si la redacción de los estudios de casos se basó en notas de terapia o en cintas de audio. En el 91% de los casos no se menciona si se obtuvo el consentimiento informado.
Utilizando variables sobre las que disponíamos de información más exhaustiva, comparamos la información básica de los estudios de caso de diferentes escuelas psicoanalíticas. Esto nos dio una visión más detallada del tipo de estudios de caso que se han generado dentro de cada escuela psicoanalítica, y de la diferencia entre estas escuelas en cuanto al tipo de estudio de caso que generan. Sólo encontramos diferencias mínimas. Los estudios de casos en Psicoanálisis Relacional destacan porque implican a pacientes mayores y tratamientos más largos. Los estudios de caso en Psicoanálisis Interpersonal tienden a involucrar pacientes jóvenes, mujeres y terapeutas hombres. Los autores de estudios de casos de estas dos escuelas tienden a informar sobre el psicoanálisis intensivo en términos de frecuencia de las sesiones. Por lo demás, parece que la publicación de estudios de casos en las distintas escuelas psicoanalíticas se ha intensificado en los últimos tiempos.